Daftar Identitas Unit Kerja di Lingkungan RSU Mamami sebagai berikut :

A. DIREKTUR
A01 Komite Medik
A01.1 Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
A01.2 Sub Komite Mutu Profesi
A01.3 Sub Komite Medik Kredensial
A02 Komite Keperawatan
A03 Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
A04 Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja RS ( K3RS )
A05 Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
A06 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
A07 Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
A08 Komite Rekam Medik
A09 Komite Farmasi dan Terapi
A10 Satuan Pengendalian Internal

B. WAKIL DIREKTUR
C. Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
C01. Unit Gawat Darurat
C02. Unit Rawat Jalan
C03. Unit Rawat Inap
C04. Unit Kamar Bersalin/VK
C05. Unit Kamar Operasi
C06. Ruang NICU/NHCU
C07. Bidang Keperawatan
C07.1. Seksi Asuhan Keperawatan
C07.2. Seksi Pengembangan dan Mutu Keperawatan

D. Bidang Penunjang Medis

D01. Unit Rekam Medis
D02. Unit Gizi
D03. Unit Farmasi
D04. Unit Laboratorium
D05. Unit Radiologi
D06. Unit Sanitasi
D07. Unit IPSRS

E. Bidang Penunjang Non Medis

E01. Unit Personalia
E02. Unit Keuangan
E03. Unit Ruang Duka
E04. Unit Pemasaran dan Humas
E05. Unit Sarana dan Prasarana
E06. Unit Security dan Ambulance
E07. Unit Linen dan Laundry
A. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Berdasarkan pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Edisi tahun 2018 yang
diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit ( KARS ), selaku Lembaga Akreditasi
yang diberikan kewenangan oleh Menteri Kesehatan RI untuk melakukan penilaian
dan memberikan pengakuan atas standar penyelenggaraan Rumah Sakit di
Indonesia, format SPO disusun sebagai berikut :
1. Kepala
a. Logo dan Nama Rumah Sakit
b. Judul SPO. Diberi judul atau nama SPO sesuai proses kerjanya :
“ Prosedur.................” untuk SPO non medis atau “Pedoman Praktek
Klinik...............” untuk SPO medis.
c. Nomor dokumen diisi dengan Nomor SPO sebagaimana ketentuan.
d. Nomor revisi, diisi status revisi. Untuk SPO baru diberi nomor 00, revisi pertama
01, dan seterusnya.
e. Halaman, diisi nomor halaman dan mencantumkan pula total halaman SPO
dimaksud. Halaman pertama dari total halaman lima halaman ditulis dengan
1/5, halaman kedua ditulis dengan 2/5, halaman kelima di tulis dengan 5/5.
f. Tulisan “ Standar Prosedur Operasional “ ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
g. Tanggal terbit dokumen, diisi dengan tanggal diberlakukannya SPO dimaksud.
h. Pengabsahan dokumen oleh pimpina tertinggi berupa tulisan “ Ditetapkan: “,
pembubuhan tanda tangan Direktur dan nama pejabat Direktur yang diletakkan
secara simetris. Tanda tangan hanya dicantumkan pada halaman petama SPO.
Kotak heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama, kotak
headingharus lengkap, untuk halaman berikutnya hanya memuat kotak 1)
hingga kotak 5).

2. Batang Tubuh
a. SPO NON MEDIS
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik, kata kunci “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk......”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang mendasari
pembuatan SPO dimaksud. Kebijakan memuat apa dan mengapa bukan
judul atau nomor Surat Keputusan.
4. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Setiap langkah kegiatan harus dinyatakan dengan kalimat
perintah/instruksi ( PERINTAH AKTIF UNTUK DILAKSANAKAN )
5. Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja tersebut.

b. PEDOMAN PRAKTIK KLINIS ( SPO MEDIS )

Pedoman Praktik Klinis memuat sekurangnya mengenai :
1. Pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Banding
6. Terapi
 7. Edukasi
8. Prognosis
9. Kepustakaan

6. Tata Cara Penomoran

a. Semua SPO harus diberi nomor.
b. Rumah Sakit Umum Mamami membuat kebijakan untuk pemberian nomor
SPO.
c. Pemberian Nomor mengikuti Tata Persuratan RS dengan menggunakan garis
miring(/) atau dengan sistem digit. Pemberian Nomor dilakukan secara sentral.
d. Kode-kode yang digunakan untuk pemberian nomor sebagai berikut :
1. Kode Unit Kerja : masing-masing unit kerja mempunyai kode sendiri-sendiri
yang berbentuk angka.
2. Kode SPO : adalah didalam tata naskah persuratan RSUM yang diberikan
untuk SPO, kode yang diguakan adalah huruf.
3. Nomor Urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja.
4. Contoh Penomoran SPO di Unit Gawat Darurat :
02 / CO1 / SPO / 2020

Penomoran Dokumen
02 / CO1/ SPO / 2020

Nomor Urut SPO

Kode Unit Gawat Darurat
Standar Prosedur Operaional
Tahun Pembuatan SPO
Format untuk Halaman 1

Kotak 2.

PROSEDUR........................
Kotak 3 Kotak 4 Kotak 5
R S U MAMAMI Nomor Dokumen No. Revisi Halaman 1/ ....
Jln.W. Monginsidi No. 3 Kupang ................. ............
Kotak 6 Kotak 7 Kotak 8
STANDAR
DITETAPKAN
PROSEDUR Tanggal Terbit DIREKTUR,
OPERASIONAL ........................
......................
Kotak 9 Kotak 10
1.......
PENGERTIAN 2..........

Kotak 11 Kotak 12

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah

untuk
....................................................
Kotak 13 Kotak 14

KEBIJAKAN

Kotak 15 Kotak 16
1...............
2...............
PROSEDUR 3................

Kotak 17 Kotak 18
1...................
2...................
3...................
UNIT TERKAIT 4 dst

Format untuk halaman 2 dan seterusnya :

Kotak 2.

PROSEDUR..................
Kotak 3 Kotak 4 Kotak 5
R S U MAMAMI Nomor Dokumen No. Revisi Halaman 2/ ....
Jln.W. Monginsidi No. 3 Kupang .................. ................
Pengetikan

Beberapa hal harus diperhatikan dalam pengetikan naskah :

1. Ukuran dan Jenis Kertas
a) Ukuran
Ukuran kertas yang digunakan adalah folio/F4 ( 215 x 330 mm)
b) Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih (70-80 gram)
2. Kop Surat
Setiap dokumen regulasi, berupa peraturan, pedoman / panduan, dan program,
menggunakan kop surat pada lembaran pertama penetapannya. Kop surat yang
digunakan adalah kop surat asli, bukan hasil fotocopyan
3. Bentuk Huruf ( font )
Setiap tulisan naskah peraturan atau regulasi, yang pengetikannya menggunakan
komputer, menggunakan bentuk huruf Arial dengan ukuran 11 dan spasi 1,5.
4. Ruang Ketik ( Margin )
Demi keserasian dan kerapian ( estestika ) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas, digunakan secara penuh
penentuan ruang tepi bersifat fleksibel, dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
a. Ruang tepi atas ( top margin ), apabila menggunakan kop naskah dinas 2 spasi
dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas sekurang-kurangnya 2 cm
dari tepi atas kertas.
b. Ruang tepi bawah ( bottom margin ) sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi
bawah kertas.