Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang CIBINONG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0117B2670922P000254

*0117B2670922P000254*
FKTP : KLINIK KELUARGA BUNDA(0117B267)
Kabupaten / Kota :
KAB. BOGOR(0117)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS HERMINA MEKARSARI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : R SUPRIH WIDODO P Umur : 61 Tahun : 10-Apr-1961

No. Kartu BPJS : 0001479457473 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with
unspecified complications (E11.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

24 September 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 26-Sep-2022

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 10:00, 09:00 - 16:00;16:00 - 18:00, 18:00 - 20:00;18:00 - 20:00
dr. LESTARI DESI NATALIA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-Dec-2022 SIMBOLON