CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK JUMLAH
ADA
ADA
1 FORMULIR PENGAJUAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

2 LEMBAR KOMITMEN FKTP

3 Copy REKENING LAB

4 Copy NPWP LAB

5 Copy SURAT IJIN LAB

6 Copy SURAT IJIN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
7 Copy SURAT IJIN ANALIS

8 Copy SURAT IJIN PRAKTEK TENAGA LAINNYA

9 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB

10 Surat PENAWARAN HARGA PER ITEM PEMERIKSAAN

Pamekasan, 2022

Diterima,

(…………………………………………)
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK JUMLAH
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 FORMULIR PENGAJUAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

4 Copy REKENING APOTEK

5 Copy NPWP APOTEK

6 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB

7 Copy SURAT IJIN APOTEK

8 Copy SURAT IJIN APOTEKER
Copy SURAT IJIN PRAKTEK ASISTEN APOTEKER/ TENAGA
9
KEFARMASIAN LAINNYA

Pamekasan, 2022

Diterima,

(…………………………………………)
 CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP: dr. akhmad kusairi

ALAMAT : jl. Raya waru - pasean, waru barat, kec. Waru. Kab. Pamekasan.

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 FORMULIR PENGAJUAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

4 Copy REKENING

5 Copy NPWP

6 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB

7 Copy SIP DOKTER

8 Copy SIP DOKTER GIGI
9 Copy SIP DOKTER PENGGANTI
Copy SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN/PERAWAT/TENAGA
10
MEDIS LAINNYA
Copy sertifikat pelatihan dokter jika ada (Primary Care,
11 Keahlian medis endokrin Perkeni,Hipertensi, TBC, ACLS/ATLS
dll)
12 Copy MoU JEJARING (Bidan/ Lab/ Apotek)
13 Copy SURAT IJIN JEJARING
14 Copy REKENING JEJARING (BIDAN)
15 Copy NPWP JEJARING (BIDAN)
16 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB JEJARING

Pamekasan, 20 september 2022

Diterima,
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK JUMLAH
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 FORMULIR PENGAJUAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

4 Copy REKENING KLINIK

5 Copy NPWP KLINIK

6 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB

7 Copy SURAT IJIN OPERASIONAL

8 Copy SIP DOKTER
9 Copy SIP DOKTER GIGI
Copy SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN/PERAWAT/TENAGA
10
MEDIS LAINNYA
11 Copy SURAT IJIN APOTEKER
Copy sertifikat pelatihan dokter jika ada (Primary Care,
12 Keahlian medis endokrin Perkeni,Hipertensi, TBC, ACLS/ATLS
dll)
13 Copy dokumen SPPL/UKL/UPL (Halaman yang di TTD BLH)
14 Copy MoU JEJARING (Bidan/ Lab/ Apotek)
15 Copy SURAT IJIN JEJARING
16 Copy REKENING JEJARING
17 Copy NPWP JEJARING
18 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB JEJARING

Pamekasan, 2022

Diterima,

(…………………………………………)
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING PUSKESMAS

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK JUMLAH
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 FORMULIR PENGAJUAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

Copy SK BUPATI TENTANG REKENING PUSKESMAS

4
(KAPITASI, NON KAPITASI DAN PROMPREV)

5 Copy NPWP PUSKESMAS

6 Copy SK KEPALA PUSKESMAS

7 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB (KEPALA PUSKESMAS)

8 Copy SURAT IJIN OPERASIONAL

9 Copy SIP DOKTER
10 Copy SIP DOKTER GIGI
Copy SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN/PERAWAT/TENAGA
11
MEDIS LAINNYA
12 Copy SURAT IJIN APOTEKER
Copy sertifikat pelatihan dokter jika ada (Primary Care,
13 Keahlian medis endokrin Perkeni, Hipertensi, pelatihan TBC,
ACLS/ATLS dll)
14 Copy dokumen UKL/UPL (Halaman yang di TTD BLH)
15 Copy MoU JEJARING (Bidan/ Lab/ Apotek) Jika diperlukan
16 Copy SURAT IJIN JEJARING
17 Copy REKENING JEJARING (BIDAN)
18 Copy NPWP JEJARING (BIDAN)
19 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB JEJARING

Pamekasan, 2022

Diterima,
(…………………………………………)