I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK

PRADITYA
NIP. 19830316 201502 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
Pada Tanggal kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK Rumah Swadaya dan RUK

PRADITYA PRADITYA
NIP. 19830316 201502 1 001 NIP. 19830316 201502 1 001
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.