PETUNJUK

TEKNIS

Kegiatan
Perbaikan Rumah
Tidak Layak Huni
(RTLH)
Kabupaten Ngawi

DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN

PERMUKIMAN KABUPATEN NGAWI
I. DASAR HUKUM

Dasar hukum Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Perbaikan Rumah Tidak Layak
Huni (RTLH) Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kabupaten Ngawi
adalah:
▪ Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perumahan dan Kawasan
Permukiman
▪ Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2016 tentang Penyelenggaran
Perumahan dan Kawasan Permukiman
▪ Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 7 Tahun
2018 tentang Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
▪ Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 17 tahun 2019 tentang Perumahan
dan Kawasan Permukiman
▪ Peraturan Bupati Nomor 4 Tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemberian
Bantuan Perbaikan Rumah tidak Layak Huni

II. MAKSUD, TUJUAN DAN PEMBERI KEGIATAN PERBAIKAN RTLH

2.1 Maksud Kegiatan Perbaikan RTLH

Maksud Kegiatan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) adalah untuk
meningkatkan prakarsa Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) dalam
peningkatan kualitas rumah.

2.2 Tujuan Kegiatan Perbaikan RTLH

Tujuan Kegiatan Perbaikan RTLH adalah terbangunnya rumah yang layak huni
oleh Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) sehingga menjadikan perumahan
yang sehat, aman, serasi, dan teratur serta berkelanjutan.

III. BENTUK PERBAIKAN RTLH

Bentuk Perbaikan RTLH berupa uang yang digunakan untuk:

3.1. Pembeliaan Bahan Material

Perbaikan RTLH dalam bentuk uang yang di gunakan untuk pembelian bahan
material bangunan rumah diberikan kepada penerima bantuan bahan material
untuk peningkatan kualitas atap, lantai dan dinding. Pemilihan bahan material ini
berdasarkan hasil survey bahan bangunan yang disepakati oleh perwakilan
(ketua) penerima bantuan bersama dengan tenaga pendamping masyarakat
(TPM).

1
 3.2. Pembayaran Upah Tukang
Perbaikan RTLH dalam bentuk uang yang di gunakan untuk pembayaran upah
tukang selama kegiatan perbaikan/ peningkatan kualitas rumah untuk menjadi
rumah yang layak huni.

IV. JENIS KEGIATAN PERBAIKAN RTLH

Jenis Kegiatan Perbaikan RTLH yang dimaksud dalam kegiatan ini adalah kegiatan
Peningkatan Kualiatas (PK) bangunan rumah yang meliputi:
▪ PK Ringan dari RLTH dengan tingkat kerusakan ringan atau tidak terpenuhi
kesehatan bangunan
▪ PK Sedang dari RLTH dengan tingkat kerusakan sedang; dan
▪ PK Berat dari RTLH dengan tingkat kerusakan berat.

V. PENERIMA PERBAIKAN RTLH

Penerima Perbaikan RTLH adalah perseorangan. Dimana setiap calon peneriman

bantuan dilakukan verifikasi untuk bisa menjadi Penerima Bantuan (PB) Kegiatan
Perbaikan RTLH. Setiap penerima bantuan dapat menerima bantuan berupa uang dan
bahan bangunan dengan persyaratan:
▪ Warga negara Indonesia
▪ Memiliki atau menguasai tanah yang dikuasai secara fisik dan memiliki legalitas,
tidak dalam status sengketa, dan sesuai tata ruang
▪ Memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi yang tidak layak
huni
▪ Belum pernah memperoleh Bantuan Perbaikan RTLH dari pemerintah
▪ Diutamakan yang telah memiliki keswadayaan dan berencana membangun atau
meningkatkan kualitas rumahnya
▪ Bersedia membuat pakta integritas yang berisi tentang kesediaan bertanggung
jawab dalam pemanfaatan bantuan dan bersedia mengikuti ketentuan kegiatan
Perbaikan RTLH.

VI. KEGIATAN PERBAIKAN RTLH

6.1. Persiapan

1) Pengusulan Kegiatan
Pengusulan kegiatan berupa identifikasi rumah tidak layak huni yang ada di
wilayah Kabupaten Ngawi. Kegiatan ini berupa pendataan yang menghasilkan
database perumahan yang diharapkan dapat dimutakhirkan secara berkala.
Selain kegiatan identifikasi rumah tidak layak huni, juga dilakukan perekrutan
2
 calon tenaga pendamping masyarakat untuk memfasilitasi kegiatan perbaikan
rumah tidak layak huni di lapang, dimana ada satu orang yang ditunjuk sebagai
koordinator tenaga pendamping masyarakat Kegiatan Perbaikan RTLH.

2) Verifikasi/ Penilaian Usulan

Verifikasi data calon penerima bantuan dilakukan oleh Dinas Perumahan Rakyat
dan Kawasan Permukiman Kabupaten Ngawi dengan menugaskan Koordinator
TPM dan TPM. Verifikasi dilakukan secara faktual di lapangan berdasarkan
syarat penerima bantuan terhadap data By Name By Address hasil dari
kegiatan identifikasi yang telah dilakukan sebelumnya. Verifikasi dilakukan
untuk membuktikan kesesuaian syarat penerima bantuan meliputi
kewarganegaraan dan keluarga, status kepemilikan atau penguasaan lahan,
jumlah penghasilan, memiliki dan menghuni satu-satunya rumah dalam kondisi
tidak layak huni, pernah atau tidak menerima bantuan sejenis, dan komitmen
mengikuti ketentuan program.
Dalam hal data calon penerima bantuan tidak memenuhi persyaratan, TPM
melapor ke Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kabupaten
Ngawi dengan menyertakan surat keterangan tidak mampu untuk mengikuti
kegiatan Perbaikan RTLH/ meninggal yang ditanda tangani calon penerima
bantuan dan mengetahui kepala desa/kelurahan. Selanjutnya akan dilakukan
penggantian data, penggantian data dapat bersumber dari database
perumahan hasil pendataan pemerintah daerah kabupaten/kota, atau data
perumahan desa/kelurahan yang dimutakhirkan secara berkala dan/atau data
dari lapangan.
Hasil verifikasi calon penerima bantuan dibuat berita acara oleh TPM, diperiksa
oleh Koordinator TPM, dan disetujui oleh Tim Koordinasi. Hasil verifikasi
disampaikan kepada Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Ngawi untuk ditetapkan dalam SK penetapan penerima RTLH.

3) Penyusunan Proposal Perbaikan RTLH

Proposal Kegiatan Perbaikan RTLH yang disusun terdiri atas:
- Surat Permohonan Bantuan Perbaikan RTLH , sesuai Format I-1 RTLH
(dilengkapi Dokumen Administratif dan Dokumen Teknis)
- Bersedia membuat pakta integritas yang berisi tentang kesediaan
bertanggung jawab dalam pemanfaatan bantuan dan bersedia mengikuti
ketentuan kegiatan Perbaikan RTLH
- Surat Pernyatan Calon Penerima Perbaikan RTLH , sesuai Format I-2
- Dokumen Administrasi meliputi:
▪ Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau SIM atau paspor;
3
 ▪ Kartu Keluarga (KK);
▪ Surat keterangan penghasilan berupa:
➢ Slip gaji bagi masyarakat berpenghasilan tetap; atau
➢ Surat Keterangan Penghasilan dari pihak yang berwenang seperti
Kepala Desa/Lurah, bagi masyarakat berpenghasilan tidak tetap.
▪ sertifikat tanah atau bukti kepemilikan penguasaan tanah dari pejabat
yang berwenang.
- Dokumen teknis, disiapkan oleh calon penerima bantuan perbaikan RTLH
difasilitasi oleh TPM yang meliputi:
▪ Foto kondisi awal (0%)
▪ Rencana Teknis berupa:
➢ Spesifikasi Teknis untuk PK sesuai Format I-3
➢ Penilaian Kondisi RTLH Kebutuhan Rumah Format I-4
➢ Rencana Anggaran Biaya (RAB) sesuai Format I-5

6.2. Pelaksanaan

1) Sosialisasi Calon Penerima Bantuan

Sosialisasi dilakukan oleh TPM didampingi oleh Kepala Desa/Lurah yang
dihadiri oleh Calon Penerima Bantuan dengan materi Sosialisasi mengenai :
- Kebijakan kegiatan RTLH yang diberikan oleh pemerintah kepada MBR yang
memenuhi kriteria penerima RTLH
- Model pelaksanaan kegiatan RTLH
- Persyaratan dan kriteria penerima RTLH

2) Pemesanan Bahan Bangunan Tahap I

Toko/Penyedia bahan bangunan melakukan pengiriman bahan bangunan
berdasarkan DRPB2 sesuai dengan isian Format II-1 Daftar Rencana Pembelian
Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap I sebesar 50% dari total jumlah bahan
material.

3) Pemeriksaan dan Penerimaan Bahan bangunan Tahap I

Penerima Kegiatan Perbaikan RTLH memeriksa jenis, volume dan mutu bahan
bangunan yang dikirim serta menerima bahan bangunan yang dikirim
Toko/Penyedia bahan bangunan apabila sesuai dengan DRPB2 Tahap 1.
Penerima Bantuan menerima Tandaterima Bahan Bangunan dari Penyedia
Bahan Bangunan.

4
4) Pelaporan Fisik 30%.
Sebagai bukti bahwa dana Kegiatan Perbaikan RTLH sudah digunakan untuk
membeli bahan bangunan dan progress fisik sudah mencapai 30%, maka
disampaikan laporan penggunaan dana yang terdiri atas:
- Laporan Progres Fisik 30% yang dimuat dalam Format II-2 Laporan
Penggunaan Dana Tahap I
- Nota pembelian bahan bangunan Tahap I
- Tanda terima Bahan bangunan Tahap I
- Bukti Transfer Penerima Bantuan Perbaikan RTLH ke Toko Tahap I (mutasi
rekening PB)
- DRPB2 Tahap I
Pada tahap pembangunan ini, yaitu pembangunan rumah minimal mencapai
30%, bantuan uang berupa upah tukang sebessar 50% dapat dicairkan. Pada
kegiatan pencaiaran tukang tahap I disertai kuitansi bukti penerimaan uang
yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan sesuai Format II-3 untuk
bantuan berupa uang.

5) Evaluasi dan Pemesanan DRPB2 Tahap II

Setelah Pembanguan Tahap I sudah mencapai progres fisik minimal 30%, dan
penerima bantuan mengajukan DRPB2 Tahap II dan dilakukan
evaluasi/pemeriksaaan oleh TPM dan Tim Koordinasi untuk mendapat
persetujuan DRPB2 Tahap II sesuai Format II-1. Daftar Rencana Pembelian
Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap II sebesar 50% sisa dari total jumlah material
yang belum dikirimkan. Sehingga setelah pogress fisik minimal 30%, dropping
material diusahakan sudah bisa 100%.

6) Pemesanan Bahan Tahap II

Toko/Penyedia bahan bangunan melakukan pengiriman bahan bangunan
Tahap II berdasarkan isian Format II-1 Daftar Rencana Pembelian Bahan
Bangunan (DRPB2) Tahap II

7) Pemeriksaan dan Penerimaan Bahan Bangunan Tahap II

Penerima Kegiatan Perbaikan RTLH memeriksa jenis, volume dan mutu bahan
bangunan yang dikirim serta menerima bahan bangunan yang dikirim
Toko/Penyedia bahan bangunan apabila sesuai dengan DRPB2 Tahap II.
Penerima Bantuan menerima Tandaterima Bahan Bangunan dari Penyedia
Bahan Bangunan.

5
 8) Pelaporan Fisik 100 %
Sebagai bukti bahwa dana Kegiatan Bantuan Perbaikan RTLH sudah digunakan
untuk membeli bahan bangunan dan progress fisik sudah mencapai 100%,
maka disampaikan Laporan Penggunaan Dana Tahap II yang terdiri atas:
- Laporan Progres Fisik 100% yang dimuat dalam Format II-4 Laporan
Penggunaan Dana Tahap II
- Nota pembelian bahan bangunan Tahap II
- Tanda terima Bahan bangunan Tahap II
- Bukti Transfer Penerima Bantuan Perbaikan RTLH ke Toko Tahap II (mutasi
rekening PB)
- DRPB2 Tahap II
Pada tahap pembangunan ini, yaitu pembangunan rumah mencapai 100%,
bantuan uang berupa upah tukang sebesar 50% dapat dari sisa yang tahap
pertama dapat dicairkan. Pada kegiatan pencaiaran tukang tahap II disertai
kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima
bantuan sesuai Format II-3 untuk bantuan berupa uang.

6.3. Pengawasan

Pengawasan berupa monitoring dan evaluasi dilakukan secara bertahap, baik

dalam proses pembangunan awal (30%) maupun pembangunan akhir (100%).
Monitoring-Evaluasi dilakukan oleh Tim Koordinasi Kabupaten Ngawi didampingi
Tenaga Pendamping Masyarakat yang mendampingi.

Ngawi, 25 Maret 2021

6
 Format I-1
SURAT PERMOHONAN BANTUAN RTLH APBD
…………, ………... 20….
Kepada Yth.:
Kepala
Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Ngawi

Perihal :Permohonan Kegiatan Bantuan Rumah Tidak Layak Huni

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................
Umur : ........... Tahun
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : Jl. ................................................................................................
....................................................................................................
Desa/Kelurahan ............................................................................
Kabupaten/Kota ............................................................................
Provinsi ........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
2. termasuk dalam kategori MBR yang layak diberikan RTLH;
3. memiliki/menguasai tanah;
4. belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak
layak huni (*);
5. belum pernah memperoleh RTLH dari pemerintah;
6. memiliki keswadayaan dan berencana membangun rumah baru/meningkatkan kualitas
rumwah (*);
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan
RTLH APBD

Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan:

a. fotokopi KTP dan KK yang masih berlaku;
b. surat keterangan penghasilan dari kepala desa/lurah/instansi tempat bekerja (*);
c. fotokopi sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat keterangan menguasai
tanah dari kepala desa/lurah (*);
d. rencana teknis dan RAB (khusus untuk bantuan berupa uang dan bahan bangunan);
e. surat pernyataan; dan

Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan
saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.

Mengetahui dan menyetujui, Pemohon,

Kepala Desa/Lurah

(nama lengkap dan tanda tangan) (nama lengkap dan tanda tangan)

Catatan:
(*) coret yang tidak perlu
 Format I-2
SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BANTUAN RTLH APBD
Nama : .........................................................................................
Umur : ........... Tahun
Pekerjaan : .........................................................................................
Alamat : Jl. .....................................................................................
.........................................................................................
Desa/Kelurahan .................................................................
Kabupaten/Kota ................................................................
Provinsi .............................................................................

dengan ini menyatakan:

1. memiliki/ menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2. belum memiliki rumah/ memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak
layak huni;
3. belum pernah memperoleh RTLH APBD dari pemerintah;
4. berpenghasilan rendah;
5. menggunakan RTLH APBD berupa uang atau bahan bangunan sesuai ketentuan dan
sanggup menyelesaikan pembangunan baru/peningkatan kualitas rumah sesuai dengan
rencana teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni (*) dalam
tahun anggaran berjalan;
6. akan menghuni rumah yang dibangun/ditingkatkan kualitasnya melalui RTLH APBD(*);
7. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;
8. dalam hal bantuan berupa uang:
a. memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b. bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan RTLH APBD,
yaitu:
1) mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak saya
manfaatkan.
9. dalam hal bantuan berupa bahan bangunan, bersedia menerima sanksi apabila tidak
mengikuti ketentuan pelaksanaan RTLH, yaitu sanggup mengembalikan bantuan dalam
bentuk uang sebagai pengganti bahan bangunan yang telah saya terima yang tidak saya
manfaatkan untuk pembangunan;
10. mau dan sanggup untuk berswadaya.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya di atas kertas bermaterai secukupnya.
Apabila saya membuat pernyataan ini tidak dengan sebenrnya, saya bersedia dituntut di hadapan
hukum sesuai peraturan perundang-undangan.

.............,.................20..
Yang menyatakan

(………….……………….)
Catatan:
(*) coret yang tidak perlu
 Format I-3
SPESIFIKASI TEKNIS PENINGKATAN KUALITAS
Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas

Nomor BNBA :
Nomor KTP :
Nama Penerima Bantuan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
A. Gambar Foto Material Rumah Kondisi Awal (0%)dan Material Rumah Rencana Usulan
Foto Kondisi Awal Perspektif Foto Kondisi Awal Depan

Material Kondisi Awal Material Rencana Usulan

Jenis Atap : Jenis Atap : vol. …m2
Jenis Lantai : Jenis Lantai : vol. …m2
Jenis Dinding : Jenis Dinding : vol. …m2

….…, …..…….. 20.....

Mengetahui dan Menyetujui Penerima Bantuan

Kepala desa / kel ………..

(..................................) (..................................)
 Format I-4
PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
KEBUTUHAN RUMAH

Nomor BNBA :
Nomor KTP :
Nama Penerima Bantuan :
Alamat : foto kondisi rumah/tanah
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Penghasilan per bulan :
Koordinat GPS :

Tingkat
No Bobot (%)
Komponen Sub Komponen Kerusakan
Bangunan Bangunan Terhadap
Kerusakan Bobot Nilai (%)
I Seluruh
Bangunan Maksimum (%) (4 x 6)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Atap a. Penutup Atap 12,86 % 100 %
b. Rangka Atap 14,15 % 100 %
Sub Total 27,01 %
a. Kolom & Balok -
2 Dinding 11,80 % 100 %
Ring
b. Bata/Dinding
16,65 % 100 %
Pengisi
Sub Total 28,45 %
Pintu &
3 a. Kusen 3,28 % 100 %
Jendela
b. Daun Pintu 3,00 % 100 %
c. Daun Jendela 6,26 % 100 %
Sub Total 12,54 %
4 Lantai a. Struktur Bawah 3,50 % 100 %
b. Penutup Lantai 10,90 % 100 %
Sub Total 14,40 %
5 Pondasi a. Pondasi 13,57 % 100 %
b. Sloof 4,03 % 100 %
Sub Total 17,60 %
100,00
JUMLAH TOTAL
%
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
 Hasil Penilaian Keterangan
PK Ringan Rusak ringan ≤ 30 %
PK Sedang Rusak sedang ≤ 45 %
PK Berat Rusak berat ≤ 65 %
PK Total Rusak Total ≤ 100 %
PB Belum ada rumah

….…, …..…….. 20.....

Mengetahui dan Menyetujui Penerima Bantuan

Kepala desa / kel ………..

(..................................) (..................................)
 Format I-5
FORMULIR RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RTLH

Nomor BNBA : ………………………………………………………

Nomor KTP : ………………………………………………………
Nama Penerima Bantuan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………
Jenis Kegiatan : PB/PK
SUMBER DANA/BAHAN
SWADAYA
HARGA TOTAL
Memakai
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN HARGA
RTLH Dana Bahan
(Rp) (Rp)
Tunai Bangunan
Lama
I Pekerjaan Persiapan
Bongkar Rumah Lama ls Gotong Royong
KPB
II Pekerjaan Atap
1 Kuda-kuda dan Rangka Atap
− Kayu rangka kuda-kuda (5 cm x 10 cm x 4 m) btg
− Kayu gapit (3 cm x 10 cm x 3 m) btg
− Kayu gordeng/usuk (3 cm x 5 cm x 2,5 m) btg
− Kayu gordeng/usuk (3 cm x 5 cm x 2 m) btg
− Kayu Reng 2/3 m1
2 Penutup Atap
− Genteng Pres Lokal bh
3 Bubungan Genteng bh
III Pekerjaan Dinding
1 Pasang Pondasi Batu Belah
− Batu Belah 15/20 cm m3
− Semen @ 40kg zak
− Pasir m3
2 Sloof (12 cm x 15 cm) di atas Pondasi
− Besi beton Φ10 mm SNI btg
− Besi beton Φ 6 mm SNI btg
− Semen @ 40kg zak
− Pasir m3
− Koral m3
3 Kolom (12 cm x 12 cm x 3 cm)
Beton
− Besi beton Φ 8 mm SNI btg
− Besi beton Φ 6 mm SNI btg
− Semen @ 40kg zak
− Pasir m3
− Koral m3
4 Dinding Permanen atau Semi Permanen
Tembok m2
− Pasir Pasang m3
− Semen @ 40kg zak
− Batu Bata atau Batako bh
5 Ring Balok (12 cm x 12 cm)
Beton
− Besi beton Φ 8 mm SNI btg
− Besi beton Φ 5 mm SNI btg
− Semen @ 40 kg zak
− Pasir m3
− Koral m3
6 Kusen Pintu dan Jendela
− Kusen Pintu Depan (200 cm x 80 cm) dan Unit
Jendela Gendong (100 cm x 50 cm)
 SUMBER DANA/BAHAN
SWADAYA
HARGA TOTAL
Memakai
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN HARGA
RTLH Dana Bahan
(Rp) (Rp)
Tunai Bangunan
Lama
− Kusen Jendela 2 lubang (100 cm x 50 cm) Unit
7 Daun Pintu dan Jendela
− Daun Pintu (Panel Kayu (200 cm x 80 cm) Unit
− Daun Jendela Kaca (50 cm x 150 cm) Unit
IV Pekerjaan Lantai
Lantai Rabat Beton m2
− Semen @ 40kg zak
− Pasir pasang m3
− Koral m3
V Upah Kerja
− Tukang Oh
− Pembantu Tukang Oh
− Makan siang dan minum Kali
VI MCK dan lain-lain
− Closet Jongkoka Unit
− Pipa paralon Btg
− Paku, engsel, slot pintu, kunci, kawat ikat Ls
− Papan Bekisting Ls

− dll

JUMLAH Rp. Rp. Rp.

….…, …..…….. 20.....

Mengetahui dan Menyetujui Penerima Bantuan

Kepala desa / kel ………..

(..................................) (..................................)
 Format II-1
DAFTAR RENCANA PEMBELIAN BAHAN BANGUNAN (DRPB2) TAHAP I/II*)
OLEH PENERIMA BANTUAN DENGAN UPAH KERJA

Nomor BNBA : …………………………………

Nomor KTP : …………………………………
Nama Penerima Bantuan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………
Kecamatan : …………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………

A. Jumlah Dana yang ditransfer ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap I/II*)

Jumlah Harga per Unit Jumlah Harga
No Jenis Bahan Bangunan
( unit ) ( Rp ) ( Rp )

TOTAL HARGA PEMBELIAN

Terbilang :
Disanggupi oleh:
Nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan : …………………………………
Alamat Toko/Penyedia Bahan Bangunan : …………………………………
Nomor Rekening Bank Toko/Penyedia BB : …………………………………
Toko/ Penyedia Bahan Bangunan

(…………………..)

B. Jumlah dana yang ditarik tunai untuk upah kerja (Tahap I)

Jumlah Harga
No Uraian
( Rp )
Upah Kerja Tukang

PEMBAYARAN UPAH TENAGA

Terbilang:

C. Jumlah dana yang ditarik tunai untuk upah kerja (Tahap I)

Jumlah Harga
No Uraian
( Rp )
Dana yang ditarik (Rp)
Terbilang:

…………………….,…………………
Diajukan oleh:
Penerima Bantuan

(………………………………)
 Format II-2
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA :
Nama Penerima bantuan :
No KTP :
Alamat :
Jenis Kegiatan :

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN RTLH TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan Minimal 30%

Atap: Atap :
Lantai : Lantai :
Dinding : Dinding :

Tampak 45 derajat Tampak Depan Tampak 45 derajat

Samping Kiri Samping Kanan

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA RTLH TAHAP 1

1. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1
2. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
3. Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap 1
4. Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survey
5. Kontrak Pembelian Bahan Bangunan

……, ….… 20…..

Mengetahui, Didampingi, Pembuat laporan,

Tim Koordinasi TPM Penerima Bantuan
Kab/Kota

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

 Format II-3

KUITANSI PEMBAYARAN UPAH TUKANG

TAHAP I/II

Sudah Terima dari : ……………………………………. (nama tukang)

Banyaknya Uang : ……………………………………. (terbilang)

Untuk Pembayaran : Upah Kerja selama 14 hari untuk Kegiatan Perbaikan

Rumah Tidak Layak Huni di Desa………. Kecamatan…..
Kabupaten Ngawi

Jumlah : Rp.………………………

……………, ……………. 20….

Penerima Bantuan Yang Menerima,

Materai

(nama PB) (nama tukang)

 Format II-4
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 2
Nomor BNBA :
Nama Penerima bantuan :
No KTP :
Alamat :
Jenis Kegiatan :

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN RTLH TAHAP 2

Keadaan 0% Keadaan 30% Keadaan 100%

Atap: Atap: Atap :

Lantai : Lantai : Lantai :
Dinding : Dinding : Dinding :

Tampak Depan Tampak Belakang Samping Kanan Samping Kiri

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA RTLH TAHAP 2

1. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 2
2. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 2
3. Daftar Rencana Pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) Tahap 2
4. Fotokopi Identitas Buku Tabungan per penerima bantuan dan Lembar Mutasi Buku
Tabungan per penerima bantuan.

……/……/..20…..

Disetujui, Didampingi, Pembuat laporan,

Tim Koordinasi TPM Penerima Bantuan
Kab/Kota

(…………..……..) (………………….) (………………….)