Form SA Sajoanging
Form SA Sajoanging
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu Sudah terlaksana, bukti Pelaksanaan belum di
10 10 Bukti pelaksanaan segera di print out
print out
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 10 10
Sudah terlaksana, bukti Pelaksanaan belum di
Bukti pelaksanaan segera di print out
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara print out
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Sudah terlaksana, bukti Pelaksanaan belum di
masukan untuk penyusunan kegiatan. 10 10 Bukti pelaksanaan segera di print out
print out
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
Sudah terlaksana, bukti Pelaksanaan belum di
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 10 10
print out
Bukti pelaksanaan segera di print out
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Segera dilksanakan pada lokmin linsek
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 10 10 Belum terlaksana
pertama
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Segera dilksanakan pada lokmin linsek
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. 10 10 Belum terlaksana
pertama
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 4.1.3. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 10 10 terlaksana, tapi bukti fisik belum tersedia bukti fisik segera diprint out
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 40 50 80.00%
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu Sudah terlaksana, bukti Pelaksanaan belum di
10 10 Bukti pelaksanaan segera di print out
print out
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 10 10
Sudah terlaksana, bukti Pelaksanaan belum di
Bukti pelaksanaan segera di print out
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara print out
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Sudah terlaksana, bukti Pelaksanaan belum di
masukan untuk penyusunan kegiatan. 10 10 Bukti pelaksanaan segera di print out
print out
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
Sudah terlaksana, bukti Pelaksanaan belum di
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 10 10
print out
Bukti pelaksanaan segera di print out
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Segera dilksanakan pada lokmin linsek
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 8 10 Belum terlaksana
pertama
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Segera dilksanakan pada lokmin linsek
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. 8 10 Belum terlaksana
pertama
Jumlah 44 50 88.00%
KRITERIA 4.1.3. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 0 10 terlaksana, tapi bukti fisik belum tersedia bukti fisik segera diprint out
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas 10 10 Surat Keputusan
Jumlah 60 60 100.00%
Jumlah 50 60 83.33%
5
Jumlah 25
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 57.14%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 62.50%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 62.50%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 16.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 25.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 58.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
20 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 16.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 70.00%
87.78%
REKOMENDASI
daftar hadir
berproses
BAB.III. Peningkatan Mutu Puske
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
5
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 5
Jumlah 30
5
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
5
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif. 5
Jumlah 25
SK
10
10
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10
SOP pertemuan tinjauan
manajemen, hasil pertemuan dan
rekomendasi
10
SKOR Maksimal
uraian tugas
10
Undangan, Susunan Acara,
10 Notulen
SKOR Maksimal
data kinerja dan analisis (jaring
10 laba-laba)
10
10
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 85.71%
64.06%
REKOMENDASI
notulen, dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu Sudah terlaksana, bukti Pelaksanaan belum di
5 10 Bukti pelaksanaan segera di print out
print out
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 5 10
Sudah terlaksana, bukti Pelaksanaan belum di
Bukti pelaksanaan segera di print out
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara print out
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Sudah terlaksana, bukti Pelaksanaan belum di
masukan untuk penyusunan kegiatan. 5 10 Bukti pelaksanaan segera di print out
print out
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
Sudah terlaksana, bukti Pelaksanaan belum di
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 5 10
print out
Bukti pelaksanaan segera di print out
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Segera dilksanakan pada lokmin linsek
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 0 10 Belum terlaksana
pertama
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Segera dilksanakan pada lokmin linsek
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. 0 10 Belum terlaksana
pertama
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.1.3. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 5 10 terlaksana, tapi bukti fisik belum tersedia bukti fisik segera diprint out
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Jumlah 10 50 20.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 60
Total EP 530
CAPAIAN 11.32%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 0 60
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 0 50
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasara
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10 10
Jumlah 30 30
10 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10 10
Jumlah 40 40
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10 10
Jumlah 65 70 92.86%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10 10
Jumlah 80 80 100.00%
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 0 30
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
PK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 515 590
2 790 1210
3 205 320
4 60 530
5 0 1010
6 0 290
7 1510 1510
8 1590 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4670 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
87.29%
87.78%
64.06%
11.32%
0.00%
0.00%
100.00%
92.44%
0.00%
60.18%