KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Jalan Semarang No. 5, Malang 65145
Telepon/Faks: 0341-567475, 551312 Pesawat 235
Laman: um.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Dengan surat ini, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

NIM :

Fakultas :

Jurusan, Prodi :

Angkatan :

Jenis kelamin : *laki-laki / perempuan (coret yang tidak perlu)

Menyatakan kebenaran data yang tercantum pada pendaftaran dan bersedia menjadi bagian
dari panitia Festival Cakrawala Universitas Negeri Malang tahun 2022. Sanggup
mematuhi seluruh peraturan-peraturan dan kode etik yang tertera. Bersedia untuk menerima
sanksi jika melakukan pelanggaran atau tidak mematuhi peraturan yang telah di tentukan.

Demikian pernyataan ini saya buat berdasarkan kesadaran diri dan kemauan
bergabung menjadi pengurus tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

Malang,….........................2022
Pembuat pernyataan

MATERAI
10.000
(…………………………)
NIM : ……………………