PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SEKOLAH DASAR NEGERI KEPATIHAN Jamat : Jalan Urip Sumohardjo no 62.¢, Kecamatan Purworejo, Kabupaten Purworejo SURAT KETERANGAN Nomor : 422.1/ 28 / 2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Kepatihan Wilcamdidik Keecamatan Purworejo Kabupaten Purworejo Provinsi Jawa Tengah : Nema Katrimah, S.Pd..M.M.Pd. Ne 19670514 198810 2.001 Pangkat / Golongan : Pembina /IV a Jabatan : Kepala Sekolah Unit Kerja : SD Negeri Kepatihan Menerangkan dengan sesungguhnya : Nama : MARSHA AULIA SHEVA Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 22 Maret 2011 Jenis Kelamin + Perempuan Kelas : V (lima) NISN + 0114563016 ‘Telah mengajukan pindah sekolah SD Negeri 014 TP! Timur Melayu Kota Piring Tanjung Pinang Timur Kepulauan Riau dengan alasan mengikuti orang tua Bersama ini kami sertakan, Surat Keterangan Pindah, Surat Mutasi dari Dapodik, Buku in surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan Rapor. Demi sebagaimana mestinya.. jo, 16 Maret 2022 Pd. Pd. 9670514 198810 2 001Format: $ 12 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH Yth. Kepala Sekolah SDN Kepatihan Kecamatan Purworejo sITI FATIMAH Pekerjaan : Swasta Alamat : Purworejo Bapak / Thu / Wali*) dari siswa : Nama : MARSHA AULIA SHEVA ‘Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 22 Maret 2011 Jenis Kelamin + Perempuan Kelas : V (lima) NISN + 0114563016 Telah mengajukan pindah sekolah SD Negeri 014 TPI Timur Melayu Kota Piring Tanjung Pinang Timur Kepulauan Riau dengan alasan mengikuti orang tua. Bersama ini kami sertakan, Surat Keterangan Pindah, Surat Mutasi dari Dapodik, Buku Rapor. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. Purworejo, 16 Maret 2022 Orang Tua / Wali Siswa Catatan *) coret yang tidak perlu Permohonan dibuat rankap 3 (tiga) ¥ Lembar | lampiran keterangan pindah Y Lembar 2 arsip sekolah Y Lembar 3 untuk orang tua / wali siswamat [ Fomats1 | Nomor Statistik Sekolah (VTOTT [OT 3 [ole lolelolr [1] Sekolah Dasar Alamat o di Jend, Urij Sumoharjdjo 62 C Purworejo SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : 422.1/ 28 / 2022 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama SIT FATIMAIL Pekerjaan 2 Swasta Alamat : Purworejo Bapak / Thu / Wali*) dari siswa Nama MARSHA AULIA SHEVA ‘Tempat Tanggal Lahir + Purworejo, 22 Maret 2011 Jenis Kelamin Perempuan Kelas : V (lima) NISN 2 0114563016 Telah mengajukan pindah sekolah SD Negeri O14 TPI Timur Melayu Kota Piring Tanjung Pinang Timur Kepulauan Riau dengan alasan mengikuti orang tua. rat Mutasi dari Dapodik, Buku ‘Bersama ini kami sertakan, Surat Keterangan Pindah, Su Rapor. Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. orejo, 16 Maret 2022 Nama Sekolah Status Sekolah ‘Alamat Sekolah Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi Diterima Tangga! Di kelas Kepala Sekolah