SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

NO SP : 822/S/SP/14/RSUD-BL/IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eliya.S.Farm.,Apt

Alamat : Jln Palembang Betung Komplek Villa Edelweuis Blok B 9 RT 20 Rw 04 No B 9

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi RSUD Bayung Lencir

Mengajukan Pesanan Obat mengandung Prekursor Kepada :

Nama Perusahaan/Distributor : PT.Parit Padang Global

Alamat : Jln. Mawar no 2257 RT 007 RW 02 Sukabangun II Kelurahan Sukajaya

Kecamatan Sukarame Palembang

Jenis Obat mengandung Prekursor yang dipesan adalah :

No Nama Obat Mengandung Zat Aktif Bentuk dan Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Prekursor Farmasi Sediaan
1 Efedrin HCl 50mg/ml Efedrin Injeksi Injeksi 50mg/ml Ampul 100 Seratus
Injeksi

Untuk Keperluan Rumah Sakit Pemerintah.

Nama : RSUD Bayung Lencir

Alamat : Jln. Raya Palembang Jambi KM 200 Kec. Bayung Lencir Kab. Musi Banyuasin

No. Izin Operasional Rumah Sakit : 002/op-RS/DPMPTSP-IV/2020

Bayung Lencir, September 2022

Penanggung Jawab

Eliya.S.Farm.,Apt
NIP.198406052010012020
SIPA. 0080/SIPA/DPMPTSP-IV/VI/2021