PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALAIAN PENDUD

UK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MIRIT
Jl. Daendels, Ds Tlogodepok, Kec. Mirit, Kab. Kebumen Telp. (0287)
6651014
Email : puskesmasmirit.pm@gmail.com Kode Pos 54395

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : dr. Endang Wresni Wiratmi
2. Alamat : Puskesmas Mirit
3. Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberikan persetujuan / Ijin dan tidak berkeberatan apabila:
1. Nama : Ummi Kulsum
2. Alamat : Welahan Wetan RT 01/RW 01, Adipala, Cilacap
3. Jabatan/Pekerjaan : Bidan
4. Instansi / Tempat kerja : Puskesmas Mirit
Untuk mengajukan Permohonan Surat Izin Praktik yang ke 1 ( satu )
Praktik sebagai Bidan di Puskesmas Mirit, dengan jadwal praktik sebagai berikut :
NO SIP Ke Tempat Praktek Alamat Jam praktek
Praktek
1 I Puskesmas Mirit Jl. Daendels Hari Senin – Sabtu 07.30 –
( satu ) Ds. 14.30 WIB
Tlogodepok Hari Senin – Minggu
, Kec. Mirit, Pagi : 07.30 – 14.00 WIB
Kebumen Siang : 14.00 – 20.00 WIB
Malam : 20.00 – 07.30 WIB
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya

Kebumen, 10 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Mirit

dr. Endang Wresni Wiratmi

NIP. 19820426 201001 2 019