FORMULIR INSPEKSI SANITASI

Jenis Sarana : PDAM

I. Keterangan Umum
1. Lokasi :
2. Kode Sarana :
3. Alamat Sarana :
4. Jumlah Pemakai : Rmh
5. Tanggal Kunjungan :

II. Kualitas Air

Ya Tidak
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Skor Resiko :

Skor Resiko : Tidak = 4 : Baik (B)

Tidak < 4 : Tidak Baik (TB)

III. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

Resiko
Ya Tidak
1. Apakah ada pipa yang bocor diantara sumber dan reservoir ?
2. Apakah bak pelepas telah mempunyai tutup yang baik ?
3. Apakah tutup reservoir air tidak tertutup baik dan kotor ?
4. Apakah lobang udara pada pipa terbuka/ terlindung
(melengkung kebawah) ?
5. Apakah ada keretakan pada bak resevoir ?
6. Apakah ada chlorinasi pada bak reservoir ?
7. Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi ?
8. Apakah air bersih selalu mengalir pada tiap kran ?

Skor Resiko :
Tingkat Resiko Sarana :
Penggolongan tingkat resiko sarana :
Skor Resiko 0- 2 = tingkat resiko rendah (R)
3-5 = tingkat resiko sedang (S)
6-7 = tingkat resiko tinggi (T)
8 = tingkat resiko amat tinggi ( AT )

Nomor - nomor penting dari resiko berikut ditemukan dan

pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan

IV. Hasil IS

1. Resiko cemaran
2. Kualitas air : Fisik/ kelas kualitas
3. Jumlah pemakaian

PETUGAS PETUGAS
PDAM SANITARIAN

…………………………
NIP.