Kepada Yth, PBF : ...................................
Jl. RE. Martadinata Ruko Petak No.3 Palu
No.Telp. 0812 5032 716 SIA :......................................... Surat Pesanan No. :......................................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Apoteker :......................................... SIPA :......................................... Mengajukan pesanan Narkotika
Jenis Narkotika yang dipesan adalah :
No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk Kekuatan Jumlah Ket. Sediaan Sediaan