Anda di halaman 1dari 1

Palu,....................................

Kepada Yth,
PBF : ...................................

Jl. RE. Martadinata Ruko Petak No.3 Palu


No.Telp. 0812 5032 716
SIA :.........................................
Surat Pesanan No. :.........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Apoteker :.........................................
SIPA :.........................................
Mengajukan pesanan Narkotika

Jenis Narkotika yang dipesan adalah :


No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk Kekuatan Jumlah Ket.
Sediaan Sediaan

Penanggung Jawab

(Nurul Ambianti, S.Farm., Apt.)

Anda mungkin juga menyukai