SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap :muhamad syukur
Alamat :Jl.seuni 2 no 14

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :1604101308790006

Pekerjaan :pegawai negeri sipil
Nomor telpon :081273338809
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap :Muhammad surya suta
Alamat :Jl. Seruni 2 no 14
NIK :1604101210040009
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor &Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(LAHAT, 31, Maret 2022)

(Muhamad Syukur)