Kelarik Barat, 07 September 2022

Kepada

Yth: Camat Bunguran Utara

Perihal: Permohonan Rekomendasi Pembelian BBM
di-
Kelarik

Dengan Hormat;

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama Kelompok : NELAYAN PULAU SELUAN

Nama Yang Mewakili : MUHAMMAD ZAKI
Jenis Usaha : PANGKALAN MINYAK
Nomor Telp/HP : 0813.9884.7789
Alamat : DESA KELARIK BARAT KEC.BUNGURAN UTARA

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pembelian Bahan Bakar Minyak

Bersubsidi untuk kebutuhan usaha Perikanan dan Nelayan mewakili atas nama kelompok
nelayan “Nelayan Pulau Seluan” (Desa Kelarik Barat dan Seluan Barat) dengan jumlah anggota
kelompok yaitu 27 (dua puluh tujuh) orang dengan kebutuhan solar dihitung sesuai dengan data
informasi kapal dan masa trip melaut.

Untuk keperluan rekomendasi ini,bersama ini kami lampirkan surat sebagai dasar
pertimbangan sesuai dengan ketentuan berlaku sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pembelian Rekomendasi BBM
2. Surat Pernyataan
3. Data Informasi Kapal Nelayan Tangkap
4. F.C e-KTP Anggota Nelayan Tangkap

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

MUHAMMAD ZAKI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah:

Nama : MUHAMMAD ZAKI

Pekerjaan : Kepala Desa Kelarik Barat
Nomor Telp/Handphone : 0813.9884.7789
Alamat : Desa Kelarik Barat Kec.Bunguran Utara Kab.Natuna

Adalah sebagai pemegang/penanggungjawab surat rekomendasi pembelian Bahan Bakar

Minyak (BBM) Solar (gas oil) Bersubsidi.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1.Akan menggunakan surat rekomendasi pembelian Bahan Bakar Minyak (BBM) Solar
bersubsidi untuk nelayan sesuai dengan peruntukannya;
2.Saya tidak akan memperjual-belikan Bahan Bakar Minyak (BBM) Solar bersubsidi ini kepada
pihak lain;
3.Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka saya bersedia
mendapatkan sanksi pencabutan surat rekomendasi;
4.Jika terjadi penyimpangan/penyalahgunaan Alokasi Bahan Bakar Minyak (BBM) Solar
bersubsidi, maka saya bertanggungjawab sepenuhnya dan saya bersedia menerima tuntutan
sesuai dengan hukum yang berlaku di-Negara Kesatuan Republik Indonesia dan tidak akan
melibatkan pihak kecamatan yang telah mengeluarkan surat rekomendasi pembelian BBM
jenis tertentu (minyak solar) tersebut;
5.Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manpun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kelarik Barat, 07 September 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD ZAKI
 Data Informasi Kapal Nelayan
“Kelompok Nelayan Pulau Seluan”
Untuk Pulau Seluan (Desa Kelarik Barat dan Seluan Barat)
Kecamatan Bunguran Utara Kabupaten Natuna
Tahun 2022

1 TRIP
KAPASITAS DAYA MESIN JUMLAH ALAT
NO NIK NAMA ALAMAT DESA ALAT TANGKAP MELAUT
KAPAL (GT) (PWHP) TANGKAP
(Hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2103080105650001 TARMIZI Kelarik Barat Kelarik Barat - Mitsubihi ps.100 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
2 2103080109740001 MUHAMMAD ZAKI Kelarik Barat Kelarik Barat - Tianly.32 Bagan 1 Unit 7 hari
3 2103080111771002 BUJANG ARMAN Kelarik Barat Kelarik Barat - Mitsubihi ps.100 Pancing Tradisional 1 Unit 10 hari
4 2103051304891002 EYO SUWANTO Kelarik Barat Kelarik Barat - Mitsubihi 6.D.14 Pancing Tradisional 1 Unit 10 hari
5 2103081206760001 SUMARTO Kelarik Barat Kelarik Barat - Mitsubihi 6.D.14 Bagan 1 Unit 7 hari
6 2103080107721020 HAIRUL Kelarik Barat Kelarik Barat - Yanmar.33 Bagan 1 Unit 7 hari
7 2103081511710001 YANIZAR Kelarik Barat Kelarik Barat - Mitsubihi ps.100 Bagan 1 Unit 7 hari
8 2103081503801002 ISMAIL Kelarik Barat Kelarik Barat - Tianly.32 Bagan 1 Unit 7 hari
9 2103111501831002 MARDANIS Kelarik Barat Kelarik Barat - Tianly.28 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
10 2103081504860001 MARDOLI Kelarik Barat Kelarik Barat - Tianly.28 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
11 2103083108621002 RUSLI Kelarik Barat Kelarik Barat - Tianly.32 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
12 2103080311771003 KHAIRUDIN Kelarik Barat Kelarik Barat - Tianly.32 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
13 2103083012681002 JAKPAR Kelarik Barat Kelarik Barat - Dampin.28 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
14 2103082310920001 JAKARIO Kelarik Barat Kelarik Barat Tianly.32 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
15 2103080801931002 DEDI KUSMANTO Kelarik Barat Kelarik Barat - Tianly.28 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
16 2103042708950001 NURYADIN Kelarik Barat Kelarik Barat - Chancay.175 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
17 2103080607910001 NASRUN Kelarik Barat Kelarik Barat - Chancay.175 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
18 2103081203000001 DONI Kelarik Barat Kelarik Barat - Chancay.175 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
19 2103080202791002 MAANI Kelarik Barat Kelarik Barat - Tianly.28 Bagan 1 Unit 7 hari
20 2103080503770001 ALI AKBAR Seluan Barat Seluan Barat - Tianly.36 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
21 2103082002811002 PANG RONAL Seluan Barat Seluan Barat - Tianly.24 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
22 2103080512680001 JIBRI Seluan Barat Seluan Barat - Tianly.24 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
23 2103081202710001 BUKRON Seluan Barat Seluan Barat - Tianly.28 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
24 21030814122690001 M.YASIN Seluan Barat Seluan Barat - Vhancay.85 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
25 21030814122690001 ZAIDI Seluan Barat Seluan Barat - Chancay.85 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
26 21030814122690001 MULYADI Seluan Barat Seluan Barat - Chancay.85 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari
27 21030814122690001 ERAMLI Seluan Barat Seluan Barat - Tianly.20 Pancing Tradisional 1 Unit 7 hari

JUMLAH 27 Unit -

Kelarik Barat, 07 September 2022

KEPALA DESA KELARIK BARAT
KECAMATAN BUNGURAN UTARA,

MUHAMMAD ZAKI