PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl. Raya Cikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu, Serang
42175

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

DARI PUSKESMAS KE CLUSTER

Pada hari ini Sabtu Tanggal 15 Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas minggu ke 2 (Dua),
Kami yang bertanda-tangan di bawah ini Petugas Sanitarian / Pemegang Program Penyehatan
Lingkungan Puskesmas Cikeusal

Menyerahkan barang berupa Limbah Medis Padat :

1. Padat Medis Infeksius : 114,5 Kg

2. Padat Medis Tajam Infeksius : 3 Kg

Menyerahkan barang berupa Limbah Medis Cair :

1. Limbah Cair : 4500 Liter

Ke Cluster Puskesmas Petir

Demikian berita acara serah terima Limbah Medis ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang Menyerahkan

Kepala Puskesmas Cikeusal

dr. Ari Widodo Shinta Widyaningrum

NIP : 197609112010011006 NRTKK : 814.1.6.006

Yang Menerima
Cluster Puseksmas Petir

Wawan Datau