Lampiran 1

Kuesioner Pengetahuan Anak

Biodata Responden
No responden :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Kuesioner
Petunjuk pengisian kuesioner
Pilihan jawaban adalah : Ya atau Tidak
1. Pilihlah salah satu jawaban yang saudara anggap paling sesuai dengan
pendapat saudara seperti yang telah digambarkan oleh pertanyaan yang
tersedia.
2. Berikan tanda (  ) pada salah satu pilihan yang tertera di belakang
pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang saudara pilih.
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah adik suka mengkonsumsi makanan manis seperti coklat, 
donat atau minuman bersoda ?
2. Apakah adik rutin minum susu dan konsumsi buah seperti pisang atau 
semangka ?
3. Apakah kepemilikan sikat gigi kepunyaan sendiri ? 
4. Apakah adik menyikat gigi sebanyak dua kali sehari yaitu setelah 
makan dan malam hari sebelum tidur ?
5. Apakah adik menyikat gigi selama 2 menit ? 
6. Apakah adik menggunakan pasta gigi/odol gigi saat menyikat gigi? 
7. Apakah adik berkumur-kumur sehabis makan? 
8. Apakah adik pernah diajarkan cara menyikat gigi oleh pengasuh panti 
asuhan atau tenaga kesehatan/dokter gigi ?
9. Apakah adik pernah mendengar tentang gejala gigi berlubang ? 
10. Apakah adik ada ke dokter gigi 6 bulan terakhir untuk periksa gigi ? 

22
Lampiran 2 Dokumentasi

23
 Lampiran 3 Rekapitulasi Hasil Kuesioner

Rekapitulasi Hasil Kuesioner

No. Jenis Umur PENDIDIKAN Tingkat

Kelamin Pengetahuan
SD SMP SMA D3/ TS Kategori
Skor
S1
1 L 11 √ 7 Cukup
2 L 11 √ 6 Cukup
3 L 8 √ 1 Kurang
4 L 8 √ 5 Kurang
5 L 10 √ 4 Kurang
6 L 9 √ 5 Kurang
7 L 8 √ 2 Kurang
8 L 12 √ 4 Kurang
9 L 10 √ 5 Kurang
10 L 14 √ 5 Kurang
11 L 14 √ 4 Kurang
12 L 14 √ 3 Kurang
13 L 14 √ 5 Kurang
14 L 14 √ 5 Kurang
15 L 15 √ 5 Kurang
16 L 15 √ 6 Cukup
17 P 8 √ 3 Kurang
18 P 11 √ 4 Kurang
19 P 11 √ 5 Kurang
20 P 10 √ 4 Kurang
21 P 11 √ 4 Kurang
22 P 12 √ 6 Cukup
23 P 13 √ 6 Cukup
24 P 13 √ 7 Cukup
25 P 13 √ 6 Cukup
26 P 13 √ 7 Cukup
27 P 13 √ 7 Cukup
28 P 14 √ 6 Cukup
29 P 14 √ 7 Cukup

24