SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 001 RW 002 Desa Cintarakyat kecamatan
Samarang Kabupaten Garut menerangkan bahwa:

Nama : IGAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 17 Agustus 1955
NIK : 3205075708550007
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Malayu RT. 001 RW. 002 Desa Cintarakyat
Kecamatan Samarang Kabupaten Garut

Adalah benar warga kami, telah meninggal dunia pada hari Jumat, tanggal 26 Agustus
2022 di rumah kediaman, dikarenakan sakit.
Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 29 Agustus 2022

Ketua RT. 02 Ketua RW. 02

........................................ .....................................