CHECKLIST PRE TEST PELEPASAN APD LEVEL 3

Nama Perawat :
Ruangan :
Hari/Tanggal Observasi :
Observer :
Dilakukan
No Item Pemeriksaan Ket
Ya Tidak
1 Cuci tangan 6 langkah
2 Lepaskan boot, kemudian masukkan ke tempat
sampah infeksius re-use
3 Lepaskan faceshield, masukkan ke tempat sampah
infeksius re-use
4 Lepaskan sarung tangan terluar, kemudian
masukkan ke tempat sampah infeksius
5 Cuci tangan 6 langkah
6 Lepaskan coverall secara perlahan mulai dari
bagian hood kemudian membuka zipper dari atas
ke bawah dengan cara menggulung coverall.
Buang ke tempat sampah infeksius.
7 Cuci tangan 6 langkah
8 Lepaskan pelindung mata/goggles, masukkan ke
tempat sampah re-use
9 Lepaskan sarung tangan bedah, masukkan ke
tempat sampah infeksius
10 Cuci tangan 6 langkah
11 Lepaskan headcap, masukkan ke tempat sampah
infeksius
12 Cuci tangan 6 langkah
13 Lepaskan masker N95 dengan benar, hindari
memegang bagian depan masker
14 Cuci tangan 6 langkah
15 Setelah melepaskan APD, petugas langsung mandi
menggunakan shower, cuci rambut, dan mengganti
baju dengan baju bersih.

Nilai Ya
Rumus %= X 100 Observer
Nilai Ya+Tidak
Catatan : Kolom keterangan berisi
kesesuaian langkah-langkah SOP
( )
TABULASI HASIL OBSERVASI AWAL PELEPASAN APD LEVEL 3

No Nama Perawat Skor %

1 Andi Kusumayadi S. Kep. Ns 15 100
2 Hasreniati, S. Kep. Ns 14 93,33
3 Agust Fahruddin, Amd. Per 15 100
4 Erma Suryani, S. Kep., Ns 13 86,67
5 Hernawati, S. Kep., Ns 15 100
6 Agus Sumirat, AMK 15 100
7 Ardiansyah, Amd.Kep 15 100
8 Purtimi Sulastri, S. Kep. Ns 14 93,33
9 Yuli Dwi Asmawati, S. Kep. Ns 15 100
10 Soni Maryansyah, S. Kep. Ns 15 100
11 Neti Noviana, Amd. Kep 15 100
12 Khairul Wildan, Amd. Kep 14 93,33
13 Devy Septiana AK, S. Kep. Ns 15 100
14 Isjuliastuti Lestari, Amd.Kep 15 100
15 Meta Adipura, Amd. Kep 13 86,67
16 Iksan Dini, Amd. Kep 15 100
Patuh : 69 %
Total
Tidak Patuh : 31 %

Sumbawa, 31 Maret 2022

Rumus Observer
T
Jumlah Skor
otal= X 100 %
∑ Total Skor (Ahmad Rangga Fatwadi, S.Kep.,
Ners)