KEPALA DESA CIEMAS

KECAMATAN CIEMAS KABUPATEN SUKABUMI

Alamat : Jalan Raya Ciemas No. 01 Kecamatan Ciemas 43177
Emai : desaciemas2001@gmail.com

Nomor : 470 / ............... /PEMDES/2022            Ciemas, ........................ 2022

Lamp : 1(satu) Berkas Kepada Yth
Hal : Permohonan bantuan Sosial   Kepala Dinas Sosial
: bagi Lanjut Usia dan Disabilitas Kabupaten Sukabumi
Di

Tempat

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka meningkatkan kesejahteraan sosial dan

membantu memperingan sebagian kebutuhan pokok bagi yang kurang mampu khususnya
Lanjut Usia dan Disabilitas Berat (bed ridden). Bersama ini kami sampaikan Permohonan
Bantuan Sosial Tunai bagi Lanjut Usia dan Disabilitas Berat untuk warga Desa Ciemas
Kecamatan Ciemas Kabupaten Sukabumi.
Sehubungan hal tersebut diatas, dengan ini kami sampaikan Data Calon Penerima
Manfaat Bantuan Sosial bagi Lanjut Usia dan Disabilitas Berat sebagai berikut :

1. Nama : HABSAH
NIK : 3202221708450005
Alamat : KP. Sarongge RT. 001/004 Desa Ciemas
: Kecamatan Ciemas Kabupaten Sukabumi
2. Nama : OMAN
NIK : 3202220107450002
Alamat : KP. Ciemas RT. 006/001 Desa Ciemas
: Kecamatan Ciemas Kabupaten Sukabumi
3. Nama :
NIK :
Alamat :
:

(Foto Copy KK, KTP, foto dokumentasi dan Nomor Rekening sebagaimana terlampir)
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Camat Ciemas Kepala Desa Ciemas

IWAN DEDE RUKMANA

NIP: