Sababilah, Maret 2021

Kepada
Nomor : Lepas Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Barito Selatan
Perihal : Permohonan mutasi atas Up. UPTD Puskesmas Sababilah
nama ADRIA ARIANI, AMK
NIP 197306162005012018 di-

Sababilah

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ADRIA ARIANI, AMK

NIP : 197306162005012018
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : Puskesmas Patas I
Alamat : Jl. Temanggung Jayakarti RT 002 RW 001 Sababilah
No. telp/HP : 082256262886

Mengajukan permohonan mutasi ke UPTD Puskesmas Sababilah, dengan alasan sebagai berikut:

1. Lokasi Puskesmas Sababilah lebih dekat dengan alamat tempat tinggal

2. Saat ini sedang mengalami sakit yang mengharuskan sering kontrol ke RS terdekat
3. Mengefisiensi waktu tempuh dari Puskesmas Patas yang terlalu jauh dengan tempat tinggal sekarang

Bersama dengan surat permohonan ini, terlampir dokumen- dokumen terkait persyaratan mutasi tersebut
dengan rincian sebagai berikut:
1. Fotokopi SK CPNS
2. Fotokopi SK PNS
3. Fotokopi SK Pangkat terakhir
4. Surat keterangan sakit dan surat rujukan ke rumah sakit dari RSUD Jaraga Sasameh Buntok, Klinik
Spesialis Sari Mulia Banjarmasin, RSUD Ulin Banjarmasin

Demikian disampaikan sebagai bahan proses selanjutnya. Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima
kasih.

Pemohon,

ADRIA ARIANI, AMK