FORMULIR PENDAFTARAN

Unit Latihan :

Nama Lengkap :

NIM :

Fakultas :

Prodi :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alasan Mengikuti Karate :

Pernah Mengikuti Karte : Pernah / Belum *)

Sabuk :

No. Telp/HP :

Alamat :

“saya berjanji akan mematuhi semua peraturan-peraturan yang berlaku dalam Latihan UKM
Karate UMY dan akan berlatih dengan tekun, serta menghormati pelatih, pengurus dan
sesame Anggota UKM Karate”

Yogyakarta, September 2022

Pemohon

( )