PRAKTEK DOKTER UMUM BERSAMA

dr. Riri Purnama Sari

.SIP No. 440/050-2/dr/00040/DPMPTSP/2019
Ruko Perumahan Bukit Asri Blok. A.1 No. 1 Kelurahan Pabuaran
Kec. Cibinong Kab. Bogor, Jawa Barat
Telp. (021) 876-5205

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST SWAB ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Riri Purnama Sari

Jabatan : Dokter

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : dr. Rela Esa Indra

Tgl. Lahir : 29 April 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
No KTP/ SIM : 3525152904920001
Alamat : Jln. Kadrie Oening Gg Bersama Blok B
No 29, Air Hitam, Samarinda Ulu

Sehubungan dengan maksud bersangkutan, bahwa dari pemeriksaan,

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-CoV-2 Ag Negatif Ag Negatif Ag

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil
pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen tidak dapat dipergunakan untuk menegakkan
diagnosis COVID-19.
• Catatan :
Hasil Negatif Ag tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga
masih berisiko menularkan ke orang lain.
• Saran :
− Jika hasil positif Ag, lakukan konfirmasi dengan pemeriksaan Real Time PCR.
− Lakukan karantina atau isolasi sesuai ketentuan
− Tetap menjaga jarak (Social Distancing).
− Pertahankan perilaku hidup bersih dan sehat.
(Rajin mencuci tangan, menggunakan masker, jaga stamina)

• NB : Sample diambil dari nasofaring

Jakarta, 21 September 2022

Pemeriksa,

dr. Riri Purnama Sari