VII.

Form Penilaian Pelaksanaan Penghapusan Alkes Bermerkuri dan Dental Amalgam di Fasyankes

Nama Fasyankes :

Kepemilikan :

Penanggung Jawab :

Tanggal Penilaian :

No Variabel Keterangan
1 Adanya Surat Pernyataan dari pimpinan a. Ada Bukti berupa pdf surat
Fasyankes yang menyatakan sudah 100% b. Tidak ada pernyataan yang
tidak lagi menggunakan alkes bermerkuri, ditandatangani
yaitu thermometer bermerkuri, pimpinan fasyankes
spyghmomanometer bermerkuri, dan dental
amalgam
2 Adanya bukti e-mail telah mengirimkan a. Ada Dinkes dapat mengecek
borang b. Tidak ada rekapitulasi boring yang
Borang penghapusan Alkes bermerkuri dikirimkan ke Dinkes
Di https://bit.ly/borangalkesmerkuri Prov setiap awal bulan
3 Alkes bermerkuri dan dental amalgam yang a. Semua kriteria Bukti foto
tidak lagi digunakan disimpan dengan baik terpenuhi
dengan kondisi wadah dan tempat b. Ada beberapa
penyimpanan sesuai dengan Permenkes kriteria
No.41 tahun 2019 dan PermenLHK N No. terpenuhi
P27 tahun 2020 sebagai berikut : c. belum
a. Dibedakan berdasarkan jenis alat
kesehatan bermerkuri
b. Wadah kuat, tidak mudah bocor, atau
retak, melindungi alkes sehingga tidak
berbenturan, ukuran sesuai dengan
kebutuhan, tertutup, dan tidak bereaksi
dengan merkuri
c. Wadah terdiri dari :
- Wadah primer, berupa kemasan
asli akes atau penggantinya,
- Wadah sekunder, berupa wadah
yang melindungi alkes yang
sudah disimpan pada wadah
primer. Wadah sekunder
disesuaikan dengan jenis, jumlah
dan volume alkes bermerkuri.
Wadah padat ditutup, tidak
bereaksi dengan merkuri.

Dan terbuat dari bahan baja

 karbon atau PET atau EPDM atau
polietilena atau HDPE
d. Merkuri masih aman terlindungi
dalam badan alkes
e. Ada label yang berisi : nomor
identitas alkes bermerkuri, jenis alkes
bermerkuri, tanggal awal
penyimpanan, peringatan mudah
pecah
f. Ada symbol berupa bahaya merkuri
Alkes yang sudah diwadahi disimpan
di tempat yang luas dan volumenya
cukup, aman, dari kemungkinan
kerusakan dan kebocoran, memiliki
penerangan dan ventilasi, dan tidak
tercampur dengan limbah B3 dari
kegiatan Fasyankes
NOMOR IDENTITAS ALKES BERMERKURI :
JENIS ALKES BERMERKURI : Spyghmomanometer / Thermometer / Dental Amalgam
TANGGAL AWAL PENYIMPANAN :
PERINGATAN : Mudah Pecah

NOMOR IDENTITAS ALKES BERMERKURI :

JENIS ALKES BERMERKURI : Spyghmomanometer / Thermometer / Dental Amalgam
TANGGAL AWAL PENYIMPANAN :
PERINGATAN : Mudah Pecah

NOMOR IDENTITAS ALKES BERMERKURI :

JENIS ALKES BERMERKURI : Spyghmomanometer / Thermometer / Dental Amalgam
TANGGAL AWAL PENYIMPANAN :
PERINGATAN : Mudah Pecah

NOMOR IDENTITAS ALKES BERMERKURI :

JENIS ALKES BERMERKURI : Spyghmomanometer / Thermometer / Dental Amalgam
TANGGAL AWAL PENYIMPANAN :
PERINGATAN : Mudah Pecah