BRM.RJ.23
PASIEN IGD
Jenis Kelamin
Nama Pasien : Nomor RM
L / P
Nomor Reg.
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Dahulu
Diagnosa Utama
Diagnosa Penyerta
Hasil Pemeriksaan
Fisik
Hasil Pemeriksaan
Penunjang
Terapi
Alergi
Prosedur/Tindakan
Pembedahan
Kontrol Kembali Tanggal :
Ke :
Segera Kembali Ke Rumah Sakit/Langsung Ke Gawat Darurat, bila terjadi :
Instruksi Perawatan 1
Tindak Lanjut
2
BRM RJ.10 REVISI 1 terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar, lengkap dan jelas