PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 SRIKATON
KECAMATAN ANAK TUHA
Alamat : Jln. Raya Srikaton no 2– Kode Pos 34176 email. sdn1srikatonanaktuha@gmail.com Akreditasi C

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : 420/ ….. /02/C.9/D.a.IV.01/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : TUMIRAN,S.Pd.SD
NIP : 196703021993101002
Pangkat/Golongan : IV A
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menyampaikan data Tenaga Non-ASN berjumlah 3 orang, dengan daftar nama sebagai berikut :

No Nama Lengkap NIK Jabatan

1 SURYADI EKA SAPUTRA 1802210504930005 Guru Kelas

2 AYUSTIN IMELDA 1802215404960003 Guru Kelas

3 DEWI FITRIYANTI 1802215303940002 Guru Kelas

2. Tenaga Non-ASN seperti yang dimaksud pada point 1 (satu) memenuhi keriteria sebagai berikut:
a. Berstatus Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang terdaftar dalam database Badan
Kepegawaian Negara dan Pegawai Non-ASN yang telah bekerja pada Instansi
pemerintah.
 b. Mendapatkan honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari
APBD , dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun
pihak ketiga.
c. Diangkat oleh Kepala Sekolah SDN 1 Srikaton.
d. Telah bekerja paling singkat 1 (satu) tahun pada tanggal 31 Desember 2021.
e. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun, paling tinggi 56 (lima puluh enam tahun)
pada 31 Desember 2021.

3. Data tersebut diserahkan kepada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumberdaya Manusia
Kabupaten Lampung Tengah sebagai pemenuhan atas edaran Bupati Lampung Tengah Nomor :
800/1330/B.a.VII.04/2022 tentang Pendataan Pegawai Non-ASN di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lampung Tengah.
4. Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data yang dimaksud dalam poin 1 dan 2.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar maka saya siap
bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Srikaton,19 September 2022

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah SDN 1 Srikaton
Kabupaten Lampung Tengah

Materai Rp.
10.000

TUMIRAN,S.Pd.SD
NIP. 196703021993101002