RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

W DENGAN STROKE HEMORAGIK DI

RUANG EMERGENCY PUSKESMAS KAIRATU

NAMA :Wa saida

NPM: 1490122147

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MALUKU HUSADA
KAIRATU
2022
 Resume Keperawatan Pada Ny W Dengan stroke hemoragik Di Ruang Emrgenci
Puskesmas Kairatu

Nama Pasien : Ny. W

Umur : 63 tahun
Agama :Islam
Pendidikan :Smp
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat :Waitasi
Ruang Rawat :Emergenci Puskesmas kairatu
No. RM : W .00..02.67
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Tanggal MRS : 29-08-2022 Jam : 08:00 wit
Tanggal Pengkajian : 29-08-2022 Jam : 09:15 wit
Sumber Biaya : Keluarga

Cara Datang:
Sendiri diantar keluarga
Transport ke IGD:
Kenderaan sendiri

Keluhan Utama:
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kejang
Riwayat Keluhan Utama: Pasien mengalami kejang tiba-tiba di rumah, 1 jam sebelum masuk
rumah sakit, kemudian pasien muntah 3 kali, muntah berisi cairan dan makanan, pasien
mengalami kelumpuhan separuh badan bagian kanan, dan tidak bisa berbicara. Pasien
tampak menunjukan respon tidak sesuai. Apraksia tidak ada kontak mata, gerakan tidak
terkoordinasi/tremor.
PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah / Dx. Kep. Tindakan Keperawatan
Airway □ Memasang semi-rigrid
□ Bebas □ Aktual cervical collar, head
Suara Nafas: □ Risiko strap/support
□ Normal □ Membersihkan jalan nafas
Bersihan jalan nafas □ Memberikan posisi
inefektif nyaman fowler / semi-fowler
□ Mengajarkan teknik batuk
Kriteria Objektif: efektif
 Menunjukkan jalan nafas □ Melakukan penghisapan
kembali bebas/spontan. lender / suction
Suara nafas normal □ Memasang oro/naso
faringeal airway
□ Melakukan auskultasi paru
secara periodic
□ Memberikan posisi miring
mantap jika pasien tidak
sadar
□ Melakukan jaw thrust,
chin lift, head tilt
□ Kolaborasi: Pemberian
bronchodilator / nebulizer
□
Breathing □ Aktual □ Mengobservasi frekuensi,
Pola nafas: □ Risiko irama, dan kedalaman suara
Normal nafas
Frekuensi nafas: 20 x/m Pola nafas inefektif □ Mengobservasi
SaO2: 98 % penggunaan otot bantu
Bunyi Nafas: □ Aktual pernafasan
□ Vesikuler □ Risiko □ Memberikan posisi semi
Irama Nafas: fowler jika tidak ada
□ Teratur Gangguan pertukaran gas kontraksi indikasi
Nafas: □ Memperhatikan
Normal Kriteria Objektif: pengembangan dinding dada
Jenis Pernafasan: Nafas teratur dengan □ Melakukan fisioterapi
□ Pernafasan Dada frekuensi 16-20 x/menit dada jika tidak ada kontra
Hasil AGD: Tidak ada penggunaan otot indikasi
bantu pernafasan □ Memberikan bantuan
Tidak ada bunyi nafas pernafasan dengan bag-valve
abnormal mask
□ Kolaborasi: Intubasi
□ Kolaborasi: Pemberian O2
dan pemeriksaan AGD:
Pemberian O2 per 4 lpm
□ Lain-lain: Memberi terapi
500 ml NaCl 0,9% (IVFD
jalur I)
Circulation □ Aktual □ Mengawasi adanya
Akral: □ Risiko perubahan warna kulit
□ Dingin □ Mengawasi adanya
Pucat: Gangguan perfusi jaringan perubahan kesadaran
□ Tidak perifer □ Mengukur TTV
Cianosis: □ Memonitor perubahan
□ Tidak □ Aktual turgir, membrane mukosa,
Pengisian Kapiler: □ Risiko CRT
□ < 2 detik □ Mengobservasi adanya
Nadi: Penurunan cardiac output tanda-tanda edema paru,
□ Teraba dispneu, dan ronkhi
Frekuensi: 104x/menit □ Aktual □ Mengkaji kekuatan nadi
Irama: □ Risiko perifer
□ Ireguler □ Mengkaji tanda-tanda
Kekuatan: Defisit volume cairan tubuh dehidrasi
□ Kuat □ Memonitor intake-output
Tekanan Darah:180/80 Kriteria Objektif: cairan setiap jam
mmHg Nadi 60-80 x/menit □ Mengobservasi balance
Tidak ada riwayat Tidak terjadi perdarahan cairan
kehilangan cairan dalam Nadi teraba □ Mengawasi adanya edema
jumlah besar: TD 110-120/70-90 mmHG perifer
Kelembaban Kulit: Tidak ada tanda-tanda □ Mengobservasi adanya
□ Lembab dehidrasi urine output < 30 ml/jam
Turgor: dan peningkatan BJ Urine
□ Normal □ Meninggikan daerah yang
cidera jika tidak ada kontra
indikasi
□ Memberikan cairan
peroral jika masih
memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr
□ Mengontrol perdarahan
dengan balut tekan
□ Mengobservasi tanda-
tanda adanya sindrom
kompartemen (nyeri local
daerah cidera, pucat,
penurunan mobilitas,
penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah saat
 digerakkan, perubahan
sensori dan kesemutan)

Kolaborasi:
□ Melakukan infuse dengan
jarum yang besar 2 line
□ □ Pemberian atau
maintenance cairan IV:
NaCl 0,9% 6 tpm (jalur I)
dan NaCl 0,9% drips □
Tindakan RJP
□ Lain-lain:
Kolaborasi:
Pasang kateter: Urine Output
Furosemide 40-40 mgIV,
Disability □ Aktual □ Memonitor TTV
Tingkat Kesadaran: □ Risiko □ Mengobservasi /
Composmetis memonitor perubahan
Nilai GCS: 15 Gangguan perfusi jaringan tingkat kesadaran
Pada Dewasa, GCS: serebral □ Mengobservasi adanya
E4 V 5M 6 tanda-tanda PTIK
Pupil: Kriteria Objektif: (penurunan kesadaran, HPT,
Normal Terjadi peningkatan tingkat bradikardia, sakit kepala,
Respon cahaya: +/+ keadaran muntah, papiledema & palsi
Ukuran pupil: GCS: 9-12 N. cranial VI)
□ Isokor Pupil seimbang dan reaktif □ Meninggikan kepala 150-
300 jika tidak ada
Diameter: kontraindikasi
□ Mengobservasi kecukupan
□ 3 mm □ 3 mm cairan
Kolaborasi:
Penilaian ekstremitas: □ Pemberian O2:4 lpm
Sensorik: □ Pemasangan infuse
□ Ya □ Intubasi (GCS ≤ 8)
Motorik □ Monitor hasil AGD dan
□ Ya laporkan hasilnya
Kekuatan otot: □ Memberikan terapi sesuai
indikasi
4 4 □ Lain-lain
 4 4
Exposure □ Aktual □ Mengkaji karakteristik
(untuk kasus trauma) □ Risiko nyeri, gunakan pendekatan
Adanya trauma pada daerah: PQRST
: Nyeri □ Observasi reaksi non
□ Ya verbal dari ketidaknyamanan
Pengkajian nyeri: Kriteria Objektif: □ Mengajarkan teknik
P : Nyeri kepala Nyeri teratasi manajemen nyeri non
Luka menunjukkan adanya farmakologi: relaksasi,
Q : Terus menerus perbaikan distraksi, kompres
Tidak ada tanda-tanda infeksi hangat/dingin
R : Kepala □ Imobilisasi / membatasi
aktivitas yang meningkatkan
S : 6 (sedang) intensitas nyeri
□ Monitor TTV terutama
T : Hilang timbul saat sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
EKG: □ Kolaborasi untuk
pemberian terapi:
□ Analgetik
Lain-lain: □ Oksigen
□ Infus
□ Rekaman EKG
□ Lain-lain:
Farenheit (Suhu Tubuh) □ Aktual □ Mengobservasi TTV,
Suhu: 370C □ Risiko kesadaran, saturasi oksigen
□ Membuka pakaian
□ Hipertemia (menjaga privasi)
□ Hipotermia □ Melakukan penurunan
suhu tubuh : Kompres
Kriteria Objektif: dingin/evaporasi/selimut
Suhu diambang batas normal pendingin (cooling blanket)
36,5 0 – 37,5 0C □ Mencukupi kebutuhan
Tidak ada tanda-tanda infeksi cairan/oral
□ Memberikan antipiretik
□ Melindungi pasien
lingkungan yang dingin
□ Membuka semua pakaian
pasien yang basah
□ Melakukan penghangatan
 tubuh pasien secara bertahap
(10C/jam) dengan selimut
tebal / warm blanket
□ Mengkaji tanda-tanda
cidera fisik akibat cidera
dingin: kulit melepuh,
edema, timbulnya
bula/vesikel, menggigil
□ Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
□ Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang hangat
□ Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
□ Lain-lain:

PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat Penyakit
□ stroke

Riwayat Alergi
□ Tidak ada
TERAPI DOKTER
- IVFD NaCL10tpm
- Oksigen 4lt /jam
- Citicolin 500mg/12jam
- Paracetamol 1000mg/ 12 jam
- Captopril 3x sehari
- Omeprazole 40mg/ 12 jam
- Furosemide 40mg/ 12 jam
Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS: Nifidipin (obat darah tinngi)

Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi

□ ya, penyakit stroke
Intake makanan per oral terakhir
Jam: 09:20 wit Jenis: Nasi, ikan, sayur
Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya penyakit: Hipertensi
Pengkajian Fisik:
Kepala dan wajah:
Inpeksi: bentuk kepala normal (normucephal)
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massas, kontur keras
Leher dan cervical sipne:
Inpeksi: tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Dada:
Inpeksi: bentuk dada simetris
Palpasi: tidak ada krepitasi dan nyeri tekan
Perkusi: resonan seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler
Perut dan pinggang (flanks):
Inpeksi: Tampak normal
Palpasi: bising usus normal 10x/menit
Perkusi: timpani
Auskultasi:
Pelvis dan perineum:
Inpeksi: tidak ada massa, tampak bersih
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas:
Inpeksi: tampak gerakan tidak terkontrol pada ektremitas
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Punggung & tulang belakang
Inpeksi: tampak normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Tidak di kaji
Seksualitas: tidak ada masalah

ANALISA DATA

Tanggal Data Etlgiologi Masalah

29-08-2022 DS : Gangguan Gangguan mobilitas
- Keluarga pasien neuromuskula fisik
mengatakan pasien
mengalami kelumpuhan
separuh badan bagian
 kanan
DO :
- Tampak gerakan tidak
terkoordinasi/tremor
- Rentang gerak ROM
menurun pada
ekstremitas atas dan
bawah bagian kanan

5 2

5 2

29-08-2022 DS : Penurunan Srikulasi Gangguan

- Keluarga pasien serbal komunikasi verbal
mengatakan pasien
tidak mampu berbicara

DO :
- Tampak tidak mampu
berbicara
- Menunjukan respon
tidak sesuai
- Apraksia
- Tidak ada kontak mata

29-08-2022 Factor Resiko: Resko perfusi serbal

DS : Stroke tidak efektif
- Keluarga pasien
menggatakan pasien
muntah 3 kali, berisi
cairan dan sisa makanan
- Keluarga pasien
menggatakan pasien
kejang 2 kali
DO :
- Tinggkat kesadaran :
semi koma
- GCS : E 1 V 2 M1
- TTV
Tekanan darah:
180/80mmHg
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular ditandai dengan
strok
2. Gangguan komonikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi selebral ditandai
dengan stroke
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif di tandai dengan strok

Intervensi Keperawatan

No Dx Tujuan Intervensi Paraf

Keperawatan (Kriteria NOC) (Kriteria NIC)
1. Gangguan NOC NIC
mobilitas fisik Setelah dilakukan Pengaturan posisi:
berhubungan tundakan keperawatan Neurologi
dengan selama 1 x 8 jam 1. Imbolisasibagian
gangguan diharapkan nyeri dapat tubuh yang terganggu
neuromuscular teratasi dengan Kriteria dengan cepat
ditandai dengan Hasil : 2. Jangan berikan
strok Pergerakan: tekanan pada tubuh
1. Pasien mampu yang terganggu
bergerak 3. Berikan tempat tidur
dengan mudah yang tepat (tidak
2. pasien terlalu keras dan
mampu tidak terlalu empuk)
berjalan tanpa 4. Pasang penyagga
bantuan
 3. Pasien mampu dibawah jari-jari
menjaga 5. Ajarkan anggota
keseimbangan keluarga untuk
mengatur posisi
pasien dengan
melakukan ROM
pasif secara tepat
2. Gangguan NOC NIC
Peningkatan mekanika
komonikasi Setelah dilakukan
tubuh
verbal tindakan keperawatan Kurang berbicara:
berhubungan selama 1 x 8 jam - libatkan keluaga
dengan diharapkan mobilitas untuk membantu
memahami/memaha
penurunan fisik dapat teratasi mkan informasi dari
sirkulasi selebral dengan kriteri hasil : pasien
- dengarkan setian
ditandai dengan Komonikasi : ucapan pasien dengan
stroke - dapat menjawab penuh perhatian
- berikan
pertanyaan yang arahan/perintah yang
diajukan perawat sederhana setiap
interaksi dengan
- dapat klien
mengekspresikan
perasaannya
secara verbal
maupun
nonverbal
3
Resiko perfusi
Noc Nic
serebral tidak
Setelah dilakukan Infection control
efektif di tandai
tindakan keperawatan - monitor TTV
dengan strok
selama 1 x 8 jam - monitor tonus otot
diharapkan mobilitas pergerakan
fisik dapat teratasi - catat perubahan
 dengan kriteri hasil : pasien dalam proses
- menunjukkan stimulus
konsentrasi
- bebas dari
aktifitas kejang

C. Implementasi dan Evaluasi

Hari No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi Paraf
tanggal DX
Senin 1 11:00 Mengobservasi adanya 11:00 S : pasien mengeluh
29-08- petunjuk non verbal mengenai nyeri di kepala
2022 ketidak nyamanan O : pasien tampak
Respon meringis
Pasien tampak meringis A : masalah nyeri
Melakukan pengkajian nyeri belum teratasi
secara konfrensif P : intervensi di
Respon hentikan
P : nyeri kepala
Q : kadang-kadang
R : kepala
S : 6 (sedang)
T : hilang timbul
Senin 2 11:25 Mengkaji pasien untuk belajar 11:25 S : pasien kepalanya
29-08- wit dan menggunakan postur tubuh mengatakan susah di
2022 yang yang benar gerakan
Respon O : aktifitas di bantu
Pasien dapat melakukan ibunya
gerakan postur yang benar A : gangguan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : intervensi di
lanjutkan

Senin 3 11:30 Mengkaji/mencatat ukuran, S : klien mengatakan

29-08- wit warna keadaan luka, masih sulit
2022 memperhatikan daerah sekitar menggerakan
luka. badannyaterutama
Respon pada area luka
Nampak luka di hecting, O : klien Nampak
warnah kemerahan dan sulit bergerak
bengkak pada sekitar area luka A : masalah belum
Mengajarkan pemeliharaan teratasi
luka secara aseptic P : lanjutkan
Respon intervensi
Keluarga klien mengerti Ajarkan
dengan penjelasan yang di pemeliharaan luka
berikan secara aseptic
Mengobservasi tanda-tanda Observasi tanda-
infeksi tanda infeksi
Respon
Tidak ada tanda-tanda infeksi