SURAT PERNYATAAN MENOLAK IMUNISASI MR

Sesudah mendapatkan penjelasan mengenai resiko penyakit CAMPAK RUBELLA dan imunisasi MR yang
terbukti aman dan bermanfaat untuk mencegah penyakit tersebut, dengan ini saya yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Sebagai orang tua / wali dari :
Nama :
Tanggal Lahir :
Kelas :
Sekolah :

Menyatakan keberatan penberian imunisasi MR kepada anak saya dengan alasan (lingkari salah satu ) :

a. Sudah pernah imunisasi MR sebelumnya (sertakan bukti imunisasi )

- Tempat imunisasi :

- Waktu imunisasi :

- Jumlah pemberian :……… Hari

b. Lain-lain (sebutkan)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan siap menanggung segala konsekuensi
akibat tidak di imunisasi

Tanggal

Orang tua / wali anak

………………………………….