No. : CIF.

:
Baru (B) Perpanjangan (P)
FORMULIR PERMOHONAN KREDIT
Tanggal : No.HP Pemohon No. HP Pendamping
DATA FASILITAS KREDIT
Tujuan Kredit :
Permohonan Kredit : Rp.
Jangka Waktu : Bulan
DATA JAMINAN
Jenis Jaminan : Kendaraan Bermotor Sertifikat Lainnya
Keterangan :

DATA PEMOHON
Kartu Identitas : KTP Lainnya :
Nomor Identitas : Kode Pos :
Nama (sesuai identitas) : Nama Alias :
Tempat & tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Nama Ibu Kandung :
Alamat KTP :
Alamat Tempat Tinggal / Domisili :
NPWP :
Status perkawinan : 1. Lajang 2. Menikah 3. Duda 4. Janda
Jumlah Tanggungan :
KELUARGA TERDEKAT
Nama :
Alamat tinggal saat ini :
Hubungan Keluarga :
Telepon :
DATA PEKERJAAN
PEMOHON PENDAMPING
Pekerjaan Karyawan Wirausaha Pekerjaan Karyawan Wirausaha
Lainnya: Lainnya:
Nama Perusahaan : Nama Perusahaan :
Alamat : Alamat :

Jenis Usaha : Jenis Usaha :

Jabatan : Jabatan :
Lama Usaha/Kerja : Lama Usaha/Kerja :
No. Telepon : No. Telepon :
DATA PENGHASILAN
Penghasilan Pemohon : Biaya Rumah Tangga : Rp.
Penghasilan Suami/Istri : Biaya Lainnya : Rp.
Penghasilan Tambahan : Biaya Usaha : Rp.
DATA PERBANKAN LAINNYA
Nama Bank Saldo/Limit/Plafond Kredit Angsuran Lainnya
Tabungan : Rp 1.
Deposito : Rp 2.
Kartu Kredit : Rp 3.
Pinjaman di Bank Lain : Rp 4.

SUMBER INFORMASI
Sumber informasi mengenai informasi kredit yang di ajukan :

Sehubungan dengan data atau informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut diatas, dengan ini saya selaku pemohon kredit menyatakan sebagai berikut :
1.Bahwa semua informasi dan dokumen yang saya lampirkan adalah benar apabila terhadap perubahan data dalam aplikasi, saya wajib memberikan informasi tersebut kepada BPR Rama Ganda.
2. Dengan ini saya memberikan kuasa kepada BPR Rama Ganda untuk melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data atau informasi serta
dokumen-dokumen yang saya serahkan dari sumber manapun (Informasi Debitur atau IDEB Pemohon serta Pendamping) dan dengan cara yang dianggap baik dan perlu oleh BPR Rama Ganda, termasuk
pengecekan terhadap kebenaran rekening ke Bank terkait dan membebaskan
BPR Rama Ganda dari segala tuntutan dari pihak manapun sehubungan dari pemeriksaan tersebut.
3. BPR Rama Ganda berhak menolak permohonan saya tanpa kewajiban menjelaskan alasan-alasannya dandokumen yang telah saya serahkan menjadi hak BPR Rama Ganda dan BPR Rama Ganda tidak wajib
untuk mengembalikan dokumen tersebut.
4. Saya menyatakan bersedia dan akan menaati segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BPR Rama Ganda.
5. Saya menyatakan bersedia menerima penawaran produk lainnya dari BPR Rama Ganda.

Petugas Bank Tanda Tangan Pemohon Tanda Tangan Pendamping