NAMA IBU :
NAMA AYAH :
DATA BAYI
- NAMA BAYI :
- TTL
- KABUPATEN KELAHIRAN
- JENIS KELAMIN :
- ANAK KE-
- USIA KEHAMILAN :
⃝ KURANG BULAN ( <37Minggu)
⃝ CUKUP BULAN ( >38Minggu )
⃝ LEBIH BULAN ( >40 Minggu )
- JENIS PERSALINAN : TUNGGAL / KEMBAR
- TEMPAT BERSALIN :
⃝ Rumah Sakit ⃝ Puskesmas ⃝ Klinik Kesehatan
⃝ Bidan Praktik Mandiri ⃝ Pos Kesehatan Desa ⃝ Lain-lain
- PENOLONG PERSALINAN :