BIODATA IBU HAMIL

NIK IBU :
NOMOR BPJS :

NAMA IBU :
TTL :
AGAMA :
PENDIDIKAN : TIDAK SEKOLAH/SD/SMP/SMA/AKADEMI/PERGURUAN TINGGI
PEKERJAAN :
ALAMAT :
NO.HP :

NIK SUAMI :
NAMA SUAMI :
TTL :
AGAMA :
PENDIDIKAN : TIDAK SEKOLAH/SD/SMP/SMA/AKADEMI/PERGURUAN TINGGI
ALAMAT :
NO.HP :

ALAMAT RUMAH SEKARANG :

…………………………………………............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

NO.TLPN YANG BISA DI HUBUNGI :

A. RIWAYAT KEHAMILAN

- HARI PERTAMA HAID TERAKHIR (HPHT) :

- TAFSIRAN PERSALINAN :

- KEHAMILAN KE - :

⃝ Memiliki Buku KIA ⃝ Ikut Kelas Hamil ⃝ Ikut Senam Hamil

- TANGGAL PERSALINAN SEBELUMNYA :

- PENOLONG PERSALINAN SEBELUMNYA :

⃝ Dokter ⃝ Bidan ⃝ Lain-lain

⃝ Normal ⃝ Operasi (Sectio Caesar)

- SUNTIK TT :

B. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

⃝ Hipertensi ⃝ Diabetes ⃝ Jantung

⃝ TB ⃝ Alergi ⃝ Sesak Nafa
⃝ LAIN-LAIN

C. RIWAYAT KB

⃝ KB SUNTIK ⃝ IMPLANT ⃝ AKDR/IUD

⃝ PIL ⃝ KONDOM ⃝ LAIN-LAIN