BPJS Kesehatan Cab.

PEKANBARU
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2109000012399

Provider : Klinik Kasih Ibu

Bulan Pelayanan : September 2021

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 7 Total Data : 7 Layak : 7 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 410.000 Total Tagihan : Rp. 410.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

RAIMA GUSTI ADILLA

0060B0250921P000073 03/09/2021 03/09/2021 Rp. 50.000 Layak
(0002445032046)

0060B0250921P000236 ROSNAINI POHAN (0002474882403) 12/09/2021 12/09/2021 Rp. 50.000 Layak

0060B0250921P000252 NINING ERLINA (0000284737252) 13/09/2021 13/09/2021 Rp. 110.000 Layak

KRISTINA SITUMORANG
0060B0250921P000295 14/09/2021 14/09/2021 Rp. 50.000 Layak
(0001484768013)

0060B0250921P000296 PELMILIA ANWAR (0002123278345) 14/09/2021 14/09/2021 Rp. 50.000 Layak

0060B0250921P000412 IKA PUSPA DEWI (0001501587639) 21/09/2021 21/09/2021 Rp. 50.000 Layak

PIPIT MEITIKA WULANSARI

0060B0250921P000487 24/09/2021 24/09/2021 Rp. 50.000 Layak
(0001301286903)

Tanggal, 04/10/2021
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator