PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KEPENDUDUKAN PENCATATAN SIPIL

JL. GARUDA NO. 87 SUMBAWA BESAR KODE POS 84312
TELP. 0371-625381 FAX. 0371-625381

SURAT KETERANGAN
Nomor : 520405105/SURKET/01/200319/0001

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ir. H. ZULQIFLI

NIP :196207161986031013
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

Menerangkan bahwa

NIK : 5204085503880004
Nama Lengkap : NURHASANAH
Tempat/Tanggal Lahir : SUMBAWA, 15-03-1988
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : LINGKUNGAN SURYA BHAKTI
RT/RW : 002/008
Kelurahan/Desa : PEKAT
Kecamatan : SUMBAWA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Kewarganegaraan : INDONESIA

Penduduk tersebut diatas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk
yang bersangkutan telah terdata dalam Database kependudukan KABUPATEN SUMBAWA.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk
kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS,
Pernikahan dan lain-lain, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.