MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN NYERI DAN KENYAMANAN

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI MALIGNA
DI RUANG TERATAI RSUD dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO
WONOGIRI
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Praktik Klinik Keperawatan Dasar
Clinical Teacher : Siti Handayani, S.Kep., Ns., M.Kep
Clinical Instructur : Dwi Kusmihandari, S.Kep., Ns
Danar Sunarto, S.Kep., Ns

Disusun Oleh:
Anjelia Yuniarti (P27220021191) Isna Khoirunnisa (P27220021212)
Any Muamalah (P27220021192) Lily Trapsilawati (P27220021216)
Azizah Arabella (P27220021194) Muthia Abrory (P27220021221)
Azra Janice DK (P27220021195) Sadewa (P27220021234)
Danik Wijayanti (P27220021197) Serlin Stefani V (P27220021236)
Ghina Rahadatul A (P27220021209) Siti Nur Fatimah (P27220021238)

PROGRAM STUDI SARJANA SAINS TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SUARAKARTA
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas limpahan rahmat dan
karunia-Nya, penyusunan makalah ini dapat terselesaikan dalam waktu yang telah
ditentukan. Makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Nyeri
dan Kenyamanan pada Tn. S dengan Diagnosa Medis Hipertensi Maligna di
Ruang Teratai RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri” ini disusun untuk
memenuhi tugas kelompok pada mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan Dasar.
Penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada berbagai pihak yang ikut
membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyelesaian
makalah ini.
Setelah mempelajari makalah ini, penulis mengharapkan mahasiswa
keperawatan dan masyarakat umum dapat memahami isi dari makalah ini. Penulis
menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi
sempurnanya makalah ini. Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan dan
manfaat bagi semuanya.

Wonogiri, 3 Juni 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................i
KATA PENGANTAR.........................................................................................ii
DAFTAR ISI........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang...........................................................................................1
B. Rumusan Masalah......................................................................................1
C. Tujuan .......................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Nyeri dan Kenyamanan...............................................................3
B. Klasifikasi Nyeri........................................................................................3
C. Etiologi .....................................................................................................4
D. Manifestasi Klinis Nyeri............................................................................5
E. Patofisiologi Nyeri.....................................................................................5
F. Skala Nyeri................................................................................................6
G. Pathway ....................................................................................................9
H. Komplikasi ................................................................................................10
I. Penatalaksanaan ........................................................................................10
J. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................11
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian..................................................................................................12
B. Diagnosis Keperawatan.............................................................................20
C. Intervensi Keperawatan.............................................................................20
D. Impelentasi Keperawatan...........................................................................22
E. Evaluasi .....................................................................................................31
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan................................................................................................34
B. Saran .........................................................................................................35
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Nyeri adalah sensasi yang sangat tidak menyenangkan dan sangat
individual yang tidak dapat dibagi dengan orang lain. Nyeri dapat memenuhi
seluruh pikiran seseorang, mengubah kehidupan orang tersebut. Akan tetapi,
nyeri adalah konsep yang sulit dikomunikasikan oleh klien.
Menurut International Association for the Studi of Pain (IASP), penyebab
nyeri pada anak tidak hanya dari penyakit yang mengancam jiwa seperti
kanker, tetapi juga cidera, operasi, luka bakar, infeksi, dan efek kekerasan.
Anak-anak juga mengalami nyeri dari banyak prosedur dan penyelidikan
yang digunakan oleh dokter dan perawat untuk menyelidiki dan mengobati
penyakit.
Peran pemberi perawatan primer pada penanganan nyeri yaitu untuk
mengidentifikasi, mengobati penyebab nyeri dan memberikan obat-obatan
untuk menghilangkan nyeri. Perawat tidak hanya berkolaborasi dengan tenaga
professional kesehatan lain tetapi juga memberikan intervensi pereda nyeri,
mengevaluasi efektivitas intervensi dan bertindak sebagai advokat pasien saat
intervensi tidak efektif.
Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya
tindakan seseorang. Dari pengalaman dan penelitian ternyata perilaku yang
didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng dari pada perilaku yang tidak
didasari oleh pengetahuan. Pengetahuan perawat tentang penilaian nyeri dan
intervensi sangat penting untuk management nyeri yang efektif dan
berkualitas dalam perawatan pasien. Maka dari itu perawat harus memiliki
pengetahuan dan pengalaman yang cukup untuk memberikan pelayanan
kepada pasien.

B. Rumusan masalah
1. Apa itu nyeri dan kenyamanan?
2. Apa saja klasifikasi nyeri?

1
 2

3. Apa etiologi nyeri?

4. Apa saja manifestasi klinis nyeri?
5. Bagaimana patofisiologi nyeri?
6. Apa saja skala pada nyeri?
7. Bagaimana pathway nyeri?
8. Apa saja komplikasi yang terjadi pada nyeri?
9. Bagaimana penatalaksanaan nyeri?
10. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien nyeri?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi nyeri dan kenyamanan
2. Untuk mengetahui klasifikasi nyeri
3. Untuk mengetahui etiologi nyeri
4. Untuk mengetahui manifestasi klinis nyeri
5. Untuk mengetahui patofisiologi nyeri
6. Untuk mengetahui skala pada nyeri
7. Untuk mengetahui pathway nyeri
8. Untuk mengetahui komplikasi yang terjadi pada nyeri
9. Untuk mengetahui penatalaksanaan nyeri
10. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien
nyeri
3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Nyeri dan Kenyamanan

Nyeri merupakan pengalaman sensoris dan emosional tidak
menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan
aktual. Nyeri sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya (noksius,
protofatik) atau yang tidak berbahaya (non noksius, epikritik) misalnya:
sentuhan ringan, kehangatan, tekanan ringan (Herdiani, 2013).
Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai suatu pengalaman sensori,
persepsi, dan emosional yang tidak nyaman yang berlangsung dari beberapa
detik hingga enam bulan, yang disebabkan oleh kerusakan jaringan. Nyeri
akut biasanya mempunyai awitan yang tiba-tiba dan umumnya berkaitan
dengan cedera spesifik.
Nyeri kronik merupakan nyeri berulang yang menetap dan terus menerus
yang berlangsung selama enam bulan atau lebih. Nyeri kronis dapat tidak
mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk
diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respon terhadap
pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya.
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia KBBI online kenyamanan adalah
keadaan nyaman. Kenyamanan merupakan kebutuhan dasar setiap manusia.
Kebutuhan akan makan, minum, pelindung shelter, ataupun tempat
peristirahatan ketika lelah, semuanya membutuhkan kenyamanan untuk dapat
memenuhi kebutuhan tersebut.Tanpa kenyamanan akan sulit untuk dapat
merasa kebutuhannya telah terpenuhi walaupun setiap orang akan berusaha
untuk mengatasi ketidak nyamanannya.

B. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut lokasinya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot,
sendi/tendon,  pembuluh darah)

4
 5

c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang

kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral,
otot), ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma
psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya:
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area
dapat diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan
cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat,
sumber nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus
(menyebar).
3. Menurut sifatnya:
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu
trauma ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan
timbul lagi.

C. Etiologi
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017) penyebab nyeri akut adalah :
1. Agen pencedera fisiologi (imflamasi, iskemia, neoplasma).
2. Agen pencedera kimiawi (terbakar, bahan kimia iritan).
3. Agen pencedera fisik (abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).
 6

D. Manifestasi Klinis
1. Nyeri Akut
a. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
b. Menunjukkan kerusakan
c. Gangguan tidur
d. Muka dengan ekspresi nyeri
e. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
f. Posisi untuk mengurangi nyeri
g. Penurunan Tanda-Tanda Vital
h. Pola nafas berubah
2. Nyeri Kronis
a. Perubahan berat badan
b. Melaporkan secara verbal dan non verbal
c. Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, fokus pada diri
sendiri
d. Kelelahan
e. Perubahan pola tidur
f. Takut cedera
g. Interaksi dengan orang lain menurun
h. Merasa depresi
i. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
j. Bersikap protektif & waspada
k. Anoreksia

E. Patofisiologi
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana
jaringan tubuh yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory
neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg
kuat => edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan
prostaglandins.
2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi
elektrik, => proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik
 7

mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C

dihantarkan dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari
spinal cord => ke otak melalui spinothalamic tracts => thalamus dan
pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic system,
dan somatosensory cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi
dr  pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri =>
individu mulai menyadari nyeri.
4. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh
melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and
enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid =>
menghalangi /menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan
keadaan analgesik, & berefek menghilangkan nyeri.

F. Skala Nyeri
Pengukuran derajat nyeri sebaiknya dilakukan dengan tepat karena sangat
dipengaruhi oleh faktor subyektif seperti factor fisiologi, psiologis,
lingkungan. Pada saat ini nyeri ditetapkan sebagai tanda vital kelima yang
bertujuan untuk meningkatkan kepedulian akar rasa nyeri dan diharapkan
dapat memperbaiki tatalaksana nyeri akut. Cara untuk menentukan derajat
nyeri secara kualitatif sebagai berikut :
1. Nyeri ringan adalah nyeri yang hilang timbul, terutama sewaktu
melakukan aktivitas sehari-hari dan hilang pada waktu tidur.
2. Nyeri sedang adalah nyeri terus menerus, aktivitas terganggu, yang hilang
apabila penderita tidur.
3. Nyeri berat adalah nyeri yang berlangsung terus menerus sepanjang hari,
penderita tidak dapat tidur atau sering merasakan gangguan nyeri sewaktu
tidur.
Intensitas nyeri merupakan suatu gambaran untuk mendiskripsikan seberapa
parah nyeri yang dirasakan oleh klien, pengukuran nyeri sangat subyektif dan
bersifat individual sehingga intensitas nyeri yang dirasakan berbeda dengan
individu lainnya. Metode pengukuran skala nyeri meliputi Numeric Rating
 8

Scale (NRS),Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analog Scale (VAS), dan
Wong Baker FACES Pain Rating Scale adalah sebagai berikut :
1. Numeric Rating Scale (NRS)
Numeric Rating Scale (NRS)ini didasari pada skala angka 1-10 untuk
menggambarkan kualitas nyeri yang dirasakan pasien. Skala numerik dari
0 hingga 10, nol (0) merupakan keadaan bebas nyeri, sedangkan angka
sepuluh (10) suatu nyeri yang sangat berat.

2. Verbal Rating Scale (VRS)

Skala ini menggunakan dua ujung yang sama, skala verbal menggunakan
kata-kata dan bukan garis atau angka untuk menggambarkan tingkat
nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah.

3. Visual Analog Scale (VAS)

Visual Analog Scale (VAS) memiliki rentang nyeri berupa garis panjang
10 cm, tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau
pernyataan deskriptif. Ujung satu berupa pernyataan tidak ada nyeri,
sedangkan ujung yang lain berupa rasa nyeri berat, skala nyeri ini dibuat
vertikal atau horizontal. Digunakan pada klien anak ≥ 8 tahun dan
dewasa, namun untuk periode bedah VAS tidak banyak bermanfaat
karena VAS memerlukan koordinasi visual dan motorik serta kemampuan
konsentrasi.
 9

4. Wong Baker FACES Pain Rating Scale

Skala nyeri ini mudah untuk dilakukan karena hanya dengan melihat
ekspresi wajah pasien pada saat bertatap muka tanpa kita menanyakan
keluhannya. Skala ini menunjukkan serangkaian wajah mulai dari wajah
gembira pada 0, tidak ada sakit sampai wajah meringgis di skala 10 yang
menggambarkan sakit terburuk. Penilaian skala nyeri ini dianjurkan untuk
usia 3 tahun ke atas. Klien ini mencakup anak-anak yang tidak mampu
mengkomunikasikan ketidaknyamanan secara verbal, klien lansia dengan
gangguan komunikasi dan orang yang tidak bisa berbahasa inggris,
sehingga untuk klien jenis ini menggunakan skala peringkat Wong Baker
FACES Pain Rating Scale. Skala wajah mencantumkan skala angka
dalam setiap ekspresi nyeri sehingga intensitas nyeri dapat di
dokumentasikan oleh perawat.
 10

G. Pathway

Agen pencedera Agen pencedera Agen pencedera

fisiologis kimiawi fisik

Kontak dengan
jaringan sekitar

Terpajan ujung saraf

Tranduksi stimulus-stimulus diubah menjadi impuls

Transmisi: melalui serabut saraf A dan serabut saraf C

Impuls ke batang otak

Dari thalamus disebarkan ke daerah somasensorius

(korteks serebral)

Keterbatasan Gangguan
Sensasi
pergerakan fisik mobilitas fisik
nyeri

Respon Kelemahan Sinyal nyeri

apektif fisik berulang (>3 bulan)

Nyeri Akut Intoleransi

aktivitas Perubahan kimia
pada jalur saraf

Hipersensitifitas
terhadap sinyal nyeri
 11

Sumber Handriani, 2019.

H. Komplikasi Nyeri Kronis

1. Edema pulmonal
2. Kejang
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur

I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan nyeri farmakologis dan non farmakologis antara lain :
1. Tindakan farmakologis
Tindakan farmakologis yaitu anastesi lokal, bekerja dengan memblok
konduksi syaraf saat diberikan lagsung ke serabut syaraf. Dapat
menurunkan nyeri dengan produksi prostaglandin dari jaringan jaringan
yang mengalami trauma atau inflamasi, yang menghambat reseptor nyeri
untuk menjadi sensitif terhadap stimulus menyakitkan sebelumnya.
2. Tindakan non Farmakologis
Dapat digunakan untuk pelengkap dalam pemberian analgesik, Tindakan
non farmatologis yaitu meliputi :
a. Masase
Tindakan kenyamanan yang dapat mambantu relaksasi, menurunkan
ketegangan otot, dan dapat menurunkan ansietas 26
b. Terapi panas
Terapi panas mempunayai keuntungan meningkatkan aliran darah
suatu area dan kemungkinan dapat menurunkan nyeri dengan
mempercepat penyembuhan
c. Teknik relaksasi
Relaksasi dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan ketegangan
otot, dilakukan dengan berirama, memejamkan matanya dan bernafas
dengan perlahan dan nyaman
 12

d. Distraksi
Tindakan dnegan memfokuskan perhatian pada suatu selain pada nyeri
misalnya menonton film dan bermain catur.
e. Terapi musik
Mengurangi nyeri dan kecemasan.

J. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan dengan skala nyeri
2. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
3. Rontgen untuk mengetahui organ dalam yang abnormal
4. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik
lainnya
5. CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
6. EKG
7. MRI
13
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Tanggal/jam MRS : 28 Mei 2022 / 11.00

Tanggal/jam Pengkajian : 28 Mei 2022 / 13.00
Diagnosa Medis : Hipertensi Maligna
No. RM : 00740xxx

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama : Tn. M
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat/Tanggal Lahir : Wonogiri, 2 April 1945
d. Umur : 77 tahun
e. Pendidikan : SMP
f. Alamat : Losari 02/06 Jendi, Girimarto - Wonogiri
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Agama : Islam
i. Pekerjaan : Petani
j. No. RM : 00740xxx
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. M 
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 50 tahun 
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat :Losari 02/06 Jendi, Girimarto, Wonogiri
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Hubungan dengan pasien : Anak

14
 15

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada bagian kepala
2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh nyeri pada kepala yang dirasakan seperti diikat dan tidak
berfokus pada satu titik. Pasien tampak meringis ketika berpindah posisi.
Pasien mengatakan pusing, perut terasa penuh, badan lemas, dan mual.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dalam
keluarganya.
5. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat atau makanan
apapun.

C. Pengkajian Pola Fungsi Gordon

1. Pola Persepsi
Pasien mengatakan siap menjalani pengobatan hingga sembuh
2. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit Saat sakit

Kemampuan
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi V           V  

Toileting V           V    

Makan dan Minum V           V    

Berpakaian V           V    

Mobilisasi V           V    

Keterangan
 16

0 : Mandiri
1  : Dengan bantuan alat
2  : Dengan bantuan orang lain
3  : Dengan bantuan alat dan orang lain
4  : Tergantung total
3. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Antropometri : TB : 154 cm BB : 61 kg IMT : 25,7
b. Clinical sign : pasien tampak lemas, mukosa mulut lembab
tampak pucat, pupil normal, konjungtiva anemis, dan sklera tidak
ikterik
c. Kebiasaan makan : pasien mengatakan makan 3x/hari serta minum
kurang lebih 6-7 gelas/hari air mineral
4. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB dan BAK lancar. BAB teratur,
warna kuning normal, konsistensi lunak. BAK normal, warna jernih
Saat sakit : pasien mengatakan setelah sakit BAB dan BAK tetap
lancar, BAB 1x dalam sehari dengan warna dan konsistensi normal. BAK
normal dengan warna kuning jernih
5. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit jam istirahat dan
tidurnya baik, kurang lebih selama 7-8 jam
Saat sakit : pasien mengatakan tidur kurang lebih selama 7 jam
6. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan orang lain
7. Pola Seksual
Pasien berjenis kelamin laki-laki berumur 77 tahun
8. Pola Toleransi dan Koping
Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan selalu berbicara dengan
keluarganya
9. Pola Nilai-Kepercayaan
Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu
 17

Saat sakit : pasien mengatakan selalu berdoa kepada Allah Swt.

supaya diberi kesembuhan
10. Pola Kognitif – Perseptual Sensori
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan kognitif-sensori seperti
penglihatan, pendengaran, berbicara, mengingat dan sebagainya.
11. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Identitas diri: pasien seorang laki-laki berusia 77 tahun
b. Peran diri: pasien berperan sebagai kepala keluarga
c. Ideal diri: pasien berharap kondisinya segera membaik sehingga bisa
pulang ke rumah
d. Harga diri: pasien sangat disayang keluarganya

D. Pemeriksaan Fisik
1.  Keadaan Umum
a. KU              : Lemah
b. Kesadaran   : Composmentis
c. GCS      : E4 V5 M6
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 239/93 mmHg
b. Suhu            : 36,5 oC
c. Nadi      : 52
d. Respirasi      : 20
e. SPO2           : 97%
3. Pemeriksaan Sistematik
a. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi
b. Kepala
1) Rambut : Rambut lurus, rambut hitam sebagian beruban dan
berambut tebal
2) Mata      : Konjungtiva anemis, reflek pupil baik
3) Hidung  : Normal dan simetris tidak terdapat lesi.
4) Telinga  : Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan
cairan
 18

5) Mulut    : Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat

berwarna putih kekuningan, mukosa bibir lembab tampak pucat.
P: Nyeri dirasakan saat pasien berpindah posisi
Q: Seperti terkena benda tajam
R: Nyeri pada bagian kepala
S: Skala 4 (1-10)
T: Hilang timbul
c. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
d. Tengkuk
Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal.
e. Thorax
Inspeksi       : Simetris, warna kulit merata
Palpasi         : Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
Perkusi        : Suara hipersonor
Auskultasi   : Tidak ada suara tambahan
f. Kardiovaskuler
Inspeksi       : Tidak ada lesi, warna kulit merata
Palpasi         : tidak ada pembesaran
Perkusi        : suara hipersonor
Auskultasi   : S1 dan S2 lup lup
g. Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, kulit berwarna sawo
matang.
h. Abdomen
Inspeksi       : Warna kulit merata dan tidak terdapat lesi
Auskultasi   : Bising usus 18 kali per menit
Perkusi        : Bunyi timpani
Palpasi         : Tidak terdapat nyeri tekan
i. Anus dan Rectum : Dalam batas normal
j. Genetalia : Bersih
 19

k. Ekstremitas
1) Akral teraba dingin
2) Atas : Terpasang infus pada tangan kanan. Kekuatan otot 3.
Capillary Refill Time < 2 detik.
3) Bawah : Kekuatan otot 3. Capillary Refill Time < 2 detik.
 
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Tn. M

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,5 14-18 g/dL

Eritrosit 4,04 4,6-6,2 10^6/uL

Hematrokit 36,0 40-54 %

MCV 89,3 80-97 fL

MCH 30,9 26-32 Pg

MCHC 34,6 31-36 g/dL

Leukosit 11,7 4,1-10,9 10^3/uL

Trombosit 216 140-440 10^3/uL

Golongan Darah ABO A

DW-CV 13,6 11,5-14,5 %

MPV 8,5 0,1-14 fL

Eosinofil% 0,4 1-3 %

Basofil% 0,2 0-1 %

Neutrofil% 89,7 38-69 %

 20

Limfosit% 6,9 22-40 %

Monosit% 2,8 2-8 %

KIMIA

Glukosa Darah Sewaktu 128 75-140 mg/dl

Ureum 24 10-50 mgdl

Kreatinin 0,8 0,6-1.1 mg/dl

SGOT 25 <37 u/l

SGPT 18 <42 u/l

IMUNOSEROLOGI

ANTIGEN SARS-CoV-2 Negatif Negatif

F. Terapi Medis
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Norages 1gr/12 jam
3. Injeksi Ondansetron 4mg/8 jam
4. PO Amlodipin 1x1
5. PO Sucralfate syrup 3x1 sendok the

G. Analisis Data

No Data Fokus Problem Etiologi

1 DS: Nyeri Akut Agen pencedera

1. Pasien mengeluh nyeri pada kepala fisiologis
yang dirasakan seperti diikat dan
tidak berfokus pada satu titik.
 21

2. Pasien mengatakan pusing, perut

terasa penuh, badan lemas, dan
mual.
P: Nyeri dirasakan saat pasien
berpindah posisi
Q: Seperti terkena benda tajam
R: Nyeri pada bagian kepala
S: Skala 4 (1-10)
T: Hilang timbul
DO: Pasien tampak meringis ketika
berpindah posisi.
 Keadan Umum: Sedang, Compos
Mentis
 TD: 239/93 mmHg
 N: 52
 S: 36,5 
 RR: 20
 SpO2: 96%
 Hb: 12.5

2 DS: pasien mengatakan lemas dan Intoleransi Ketidakbugaran

lelah. Aktivitas fisik
DO: 
 Keadaan umum : sedang
 TD: 239/93 mmHg
 S:  36,5oC
 N: 52 x/menit
 RR: 20
 SpO2: 96%
 Hb: 12.5
Pola Aktivitas dan Latihan saat sakit:
 22

 Mandi: dibantu orang lain

 Toileting: diabntu orang lain
 Makan dan minum: dibantu orang
lain
 Berpakaian: dibantu orang lain
 Mobilisasi: dibantu orang lain

H. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis
2. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakbugaran fisik

I. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil

1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

agen pencedera tindakan keperawatan Observasi:
fisiologis  selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas,
hasil : intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala
menurun dengan nyeri
skala nyeri 0 3. Identifikasi faktor
2. Meringis menurun yang memperberat
3. Tekanan darah dan memperingan
membaik nyeri
4. Mual muntah Terapeutik:
menurun 1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (nafas
 23

dalam).
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri.
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur.
Edukasi:
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (nafas
dalam)
Kolaborasi: 
Kolaborasi pemberian
analgetik

2 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi

Aktivitas b.d tindakan 3x24 jam Observasi:
Ketidakbugaran diharapkan toleransi Monitor pola dan jam
fisik aktivitas meningkat tidur
dengan Kriteria Hasil : Terapeutik:
1. Frekuensi nadi 1. Sediakan lingkungan
meningkat nyaman dan rendah
2. Saturasi oksigen stimulus
meningkat 2. Lakukan latihan
3. Kemudahan dalam tentang gerak pasif
melakukan aktivitas dan/atau aktif
sehari-hari Edukasi:
meningkat 1. Anjurkan tirah baring
4. Keluhan lelah 2. Anjurkan melakukan
 24

menurun aktivitas secara

5. Perasaan lemah bertahap
menurun
6. Tekanan darah
membaik fisik

J. Implementasi Keperawatan

No.
Tgl/Jam Implementasi Respon Pasien TTD
Dx

1 Sabtu, 28- Memonitor TTV DS:

05-2022 Pasien mengatakan
14.00 pusing, badan lemas,
WIB mual.
DO:
 Keadan Umum:
Sedang, Compos
Mentis
 TD: 239/93 mmHg
 N: 52
 S: 36,5 
 RR: 20
 SpO2: 96%

1 14.30 Mengidentifikasi lokasi, DS:   

WIB karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, pada kepala dan mual.
intensitas nyeri P: Nyeri dirasakan saat
pasien berpindah posisi
Q: Seperti terkena benda
tajam
R: Nyeri pada bagian
 25

kepala.
S: Skala 4 (1-10)
T: Hilang timbul
DO:
Pasien tampak nyeri ketika
berpindah posisi

1 16.00 Memberikan injeksi DS: Pasien megatakan

WIB  Ondansetron 1 ampul bersedia diberi obat
analgetik
DO: Pasien kooperatif

1 17.00 Mengajarkan teknik DS:

WIB nonfarmakologis untuk Pasien mengatakan sulit
mengurangi rasa nyeri beraktivitas karena nyeri
DO:
Pasien terlihat lemas dan
hanya berbaring di tempat
tidur.

2 17.15 Menyediakan DS: Pasien mengatakan

lingkungan nyaman dan nyaman akan lingkungan
rendah stimulus di rumah sakit
DO: Pasien nyaman dan
rilex.

1 Sabtu, 28- Mengidentifikasi lokasi, DS: 

05-2022 karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri
21.00 frekuensi, kualitas, pada kepala.
WIB intensitas nyeri P: Nyeri dirasakan saat
pasien berpindah posisi
Q: Seperti terkena benda
tajam
R: Nyeri pada bagian
 26

kepala
S: Skala 4 (1-10)
T: Hilang timbul
DO:
Pasien tampak nyeri ketika
berpindah posisi

1 23.00 Memberikan injeksi DS:  

WIB Norages 1 ampul Pasien mengatakan
bersedia diberi obat anti
nyeri
DO:
Pasien kooperatif.

1 Minggu, Monitor TTV DS: Pasien mengatakan

29-05- masih pusing dan mual 
2022 DO:
05.00  Keadan Umum:
WIB Sedang, Compos
Mentis
 TD: 134/61mmHg
 N: 47
 S: 36,9
 RR: 20
 SpO2: 96%

1 Minggu, Memberikan Injeksi DS:

29-05- Norages 1 ampul Pasien mengatakan
2022 bersedia diberi obat anti
08.00  nyeri
DO:
Pasien kooperatif.
 27

1 09.00 Mengidentifikasi lokasi, DS: 

karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, pada kepala.
intensitas nyeri P: Nyeri dirasakan saat
pasien berdiri
Q: Seperti terkena benda
tajam
R: Nyeri pada bagian
kepala
S: Skala 3 (1-10)
T: Hilang timbul
DO:
Pasien tampak meringis
ketika mencoba untuk
berdiri

2 10.00 Memonitor pola dan jam DS:

tidur Pasien mengatakan tidur
selama ±7 jam
DO:
Pasien tampak segar

1 Minggu, Memonitor TTV DS: 

29-05- dan mengkaji lokasi, Pasien mengatakan masih
2022 karakteristik, durasi, nyeri pada kepala.
14.00 frekuensi, kualitas, P: Nyeri dirasakan saat
intensitas nyeri pasien berdiri
Q: Seperti terkena benda
tajam
R: Nyeri pada bagian
kepala
S: Skala 3 (1-10)
 28

T: Hilang timbul
DO:
 Keadan Umum:
Sedang, Compos
Mentis
 TD: 134/61mmHg
 N: 47
 S: 36,9
 RR: 20
 SpO2: 96%

1 16.00 Memberikan injeksi DS:

Ondansetron 1 ampul Pasien mengatakan
bersedia diberi obat anti
mual
DO:
Pasien kooperatif.

2 18.00 Menganjurkan DS: Pasien mengatakan

melakukan aktivitas paham tentang gerak aktif
secara bertahap DO: Pasien sedikit mampu
mempraktikan meskipun
pelan-pelan.

1 Minggu, Memonitor TTV dan DS: 

29-05- mengkaji lokasi, Pasien mengatakan masih
2022 karakteristik, durasi, nyeri pada kepala.
21.00  frekuensi, kualitas, P: Nyeri dirasakan saat
intensitas nyeri pasien berdiri
Q: Seperti terkena benda
tajam
R: Nyeri pada bagian
kepala
 29

S: Skala 3 (1-10)
T: Hilang timbul
DO:
 Keadaan Umum:
Sedang, Compos
Mentis
 TD: 136/61mmHg
 N: 49
 S: 36,8
 RR: 20
 SpO2: 97%

1 23.00 Memberikan injeksi DS:

Norages 1 ampul Pasien mengatakan
bersedia diberi obat anti
nyeri
DO:
Pasien kooperatif

1 Senin, 30- Memonitor TTV dan DS: 

05-2022 mengkaji lokasi, Pasien mengatakan nyeri
07.00  karakteristik, durasi, pada kepala, mual
frekuensi, kualitas, menurun.
intensitas nyeri P: Nyeri dirasakan saat
pasien berdiri
Q: Seperti terkena benda
tajam
R: Nyeri pada bagian
kepala
S: Skala 3 (1-10)
T: Hilang timbul
 30

DO:
 Keadaan Umum:
Sedang, Compos
Mentis
 TD: 140/63mmHg
 N: 50
 S: 36,9
 RR: 20
 SpO2: 96%

08.00  Memberikan injeksi DS:

Norages 1 ampul  Pasien mengatakan
bersedia diberi obat anti
nyeri
DO:
Pasien kooperatif.

1 09.00 Menganjurkan DS: Pasien mengatakan

melakukan aktivitas paham tentang gerak aktif
secara bertahap DO: Pasien  mampu
beraktivitas dengan pelan-
pelan.

1 Senin, 30- Mengidentifikasi lokasi, DS: 

05-2022 karakteristik, durasi, Pasien mengatakan masih
14.00 frekuensi, kualitas, nyeri pada kepala.
intensitas nyeri DO:
P: Nyeri dirasakan saat
pasien berdiri
Q: Seperti terkena benda
tajam
R: Nyeri pada bagian
kepala
 31

S: Skala 2 (1-10)
T: Hilang timbul

1 16.00 Memberikan injeksi DS:

Ondansetron 1 ampul  Pasien mengatakan
bersedia diberi obat anti
mual
DO:
Pasien kooperatif

2 17.00 Menganjurkan DS: Pasien mengatakan

melakukan aktivitas paham tentang gerak aktif
secara bertahap DO: 
 Pasien tampak
bugar
 Pasien  mampu
beraktivitas dengan
pelan-pelan

1 Senin, 30- Mengkaji lokasi, DS: 

05-2022 karakteristik, durasi, Pasien mengatakan masih
21.00 frekuensi, kualitas, nyeri pada kepala.
intensitas nyeri P: Nyeri dirasakan saat
pasien berdiri
Q: Seperti terkena benda
tajam
R: Nyeri pada bagian
kepala
S: Skala 2 (1-10)
T: Hilang timbul
 32

DO:
 Keadaan Umum:
Sedang, Compos
Mentis
 TD: 134/61mmHg
 N: 47
 S: 36,9
 RR: 20
 SpO2: 96%

1 23.00 Memberikan Injeksi DS:

Norages 1 ampul  Pasien mengatakan
bersedia diberi obat anti
nyeri
DO:
Pasien kooperatif

1 Selasa, 31 Memonitor TTV  Keadan Umum:

Mei 2022 Sedang, Compos
05.00 Mentis
 TD: 129/61mmHg
 N: 70
 S: 36,5
 RR: 20
 SpO2: 97%

1 Selasa, 31- Memberikan Injeksi DS:

05-2022 Norages 1 ampul   Pasien mengatakan
08.00 bersedia diberi obat
anti nyeri
 Skala nyeri  1 (1-10)
DO:
Pasien kooperatif
 33

K. Evaluasi

No.
Tgl/Jam Respon Pasien TTD
Dx

1 Minggu, 29- S:
05-2022 Pasien mengatakan pusing, badan lemas, mual.
14.00 WIB P: Nyeri dirasakan saat pasien berdiri
Q: Seperti terkena benda tajam
R: Nyeri pada bagian kepala
S: Skala 4 (1-10)
T: Hilang timbul
O:
 Keadan Umum: Sedang, Compos Mentis
 TD: 239/93 mmHg
 N: 52
 S: 36,5 
 RR: 20
 SpO2: 96%
A: Masalah belum teratasi 
P: Lanjutkan intervensi
 Observasi KU dan TTV
 Kaji skala nyeri
 Ajarkan teknik relaksasi

2 Minggu, 29- S: Pasien mengatakan nyaman akan lingkungan

05-2022 di rumah sakit
06.30 WIB O: Pasien nyaman dan rileks
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

1 Senin, 30-05- S: 

2022 1. Pasien mengatakan masih pusing dan mual 
07.00 WIB 2. Pasien mengatakan bersedia diberi obat anti
 34

nyeri
P: Nyeri dirasakan saat pasien berdiri
Q: Seperti terkena benda tajam
R: Nyeri pada bagian kepala
S: Skala 3 (1-10)
T: Hilang timbul
O:
Pasien tampak meringis ketika mencoba untuk
berdiri
TTV:
 Keadan Umum: Sedang, Compos Mentis
 TD: 134/61mmHg
 N: 47
 S: 36,9
 RR: 20
 SpO2: 96%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Observasi KU dan TTV
 Kaji skala nyeri
 Ajarkan teknik relaksasi

2 Senin, 30-05- S: 

2022 jam 1. Pasien mengatakan tidur selama ±7 jam
07.30 WIB 2. Pasien mengatakan paham tentang gerak
aktif
O: Pasien tampak segar
1. Pasien tampak bugar
2. Pasien sedikit mampu mempraktikan
meskipun pelan-pelan.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 35

1 Selasa, 31-05- S: 

2022 jam Pasien mengatakan nyeri pada kepala, mual
07.00 menurun.
P: Nyeri dirasakan saat pasien berdiri
Q: Seperti terkena benda tajam
R: Nyeri pada bagian kepala
S: Skala 2 (1-10)
T: Hilang timbul
O:
 Keadan Umum: Sedang, Compos Mentis
 TD: 140/63mmHg
 N: 50
 S: 36,9
 RR: 20
 SpO2: 96%
A: Masalah sudah teratasi
P: Intevensi dihentikan

2 Selasa, 31-05- S: 

2022 14.00 Pasien mengatakan paham tentang gerak aktif
jam O: 
1. Pasien tampak bugar
2. Pasien  mampu beraktivitas dengan pelan-
pelan
A: Masalah sudah teratasi
P: Intervesi dihentikan
 BAB IV
PENUTUP

B. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembahasan asuhan keperawatan diperoleh hasil
pengkajian yang didapatkan Tn. S mengatakan nyeri kepala yang dirasakan
seperti diikat, tidak berfokus pada satu titik, tampak meringis bila pindah
posisi, pasien mengatakan pusing, perut terasa penuh, badan lemas, dan mual.
Pasien mengatakan semua aktivitas dan latihan dibantu oleh orang lain
karena merasa pusing.
Ditemukan 2 diagnosis keperawatan pada Tn.S yaitu, Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis yang d.d pasien mengatakan nyeri pada kepala dirasakan
seperti diikat, nyeri hilang timbul dengan skala 4 (1-10), nyeri tidak berfokus
pada satu titik, pasien tampak meringis bila pindah posisi dan Gangguan
mobilitas fisik b.d ketidakbugaran fisik yang d.d pasien mengatakan pusing,
badan lemas, kekuatan otot menurun, dan semua aktivitas dan latihan dibantu
orang lain.
Hasil intervensi yang dibuat untuk pasien cephalgia dengan nyeri akut
disesuaikan dengan diagnosa yang sudah ditegakkan yaitu identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri frekuensi, kaji skala
nyeri, identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, berikan
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri seperti teknik napas dalam,
fasilitasi istirahat dan tidur, jelaskan strategi meredakan nyeri, dan kolaborasi
pemberian analgetik. Hasil intervensi yang dibuat untuk pasien cephalgia
dengan nyeri akut disesuaikan dengan diagnosa yang sudah ditegakkan yaitu
monitor pola dan jam tidur, sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus, lakukan latihan rentang gerak pasif maupun aktif, anjurkan tirah
baring, dan anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.
Hasil implementasi keperawatan disesuaikan dengan intervensi atau
rencana tindakan yang telah penulis susun. Implementasi dilakukan selama
lima hari.

36
 37

Hasil evaluasi yang dinilai oleh peneliti pada pasien menggunakan format
SOAP. Hasil yang didapatkan telah sesuai dengan kriteria hasil yang telah
direncanakan yaitu pasien mengatakan nyeri berkurang, pasien mengatakan
pusing berkurang, pasien mengatakan sudah mengerti mengenai penyebab
nyeri, pasien tampak tidak meringis, frekuensi nadi dalam batas normal.

C. Saran
1. Kepada Rumah Sakit
Dengan adanya studi kasus ini yang dilakukan di RSUD dr. Soediran
Mangun Sumarso Wonogiri, disarankan untuk meningkatkan pemberian
therapy non farmakology kepada pasien di RSUD dr. Soediran Mangun
Sumarso Wonogiri mengenai penyakit tidak menular termasuk hipertensi.
2. Kepada Keluarga dan Klien
Keluarga Tn. S diharapkan untuk saling memperhatikan kesehatan
anggota keluarga serta mampu memberikan therapy non farmakologi
seperti teknik napas dalam.
3. Kepada Pembaca
Penulis menyadari dalam penyusunan karya tulis ini memiliki banyak
kekurangan sehingga sangat diharapkan apabila pembaca ingin
menyempurnakan karya tulis ini.
 DAFTAR PUSTAKA

123dok. 2020. "Pengertian Kenyamanan Pengertian Kenyamanan Fisik Pengertian

Kenyamanan Psikis", (online),
(https://text-id.123dok.com/document/6qm3oog5y-pengertian-
kenyamanan-pengertian-kenyamanan-fisik-pengertian-kenyamanan-
psikis.html, diakses pada 25 Mei 2022).

Atifah Nurul. 2020. “Karya Tulis Ilmiah”, (online),

(http://repository.akperykyjogja.ac.id/318/1/NURUL%20ATIFAH.pdf,
diakses pada 26 Mei 2022).

Cegame, V.P. 2020. “Laporan Pendahuluan Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia

dengan Kebutuhan Rasa Aman Nyaman (Nyeri)”, (online),
(http://studylibid.com/doc/4375711/lp-gangguan-rasa-aman-nyaman--
nyeri--, diakses pada 25 Mei 2022).

Handriani, R. 2019. “Pathway Nyeri”, (online),

(https://www.scribd.com/doc/423777348, diakses pada 25 Mei 2022).

Herdiani, YSH. 2013. "BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Nyeri

Menurut
The International Association for the Study of Pain (IASP)", (online),
(http://eprints.undip.ac.id/44209/3/Bab_2.pdf, diakses pada 25 Mei 2022).

Noorbaiti. 2019. “Laporan Pendahuluan Gangguan Aman dan Nyaman”, (online),

(http://academia.edu/38517302/LAPORAN_PENDAHULUAN_GANGG
UAN_AMAN_DAN_NYAMAN_docx, diakses pada 25 Mei 2022).

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.