2008

Kurang pengetahuan
Daya tangkap kurang
Fatigue,kurang istirahat
Menggantikan pekerja lain
Kurang keterampilan mengendarai unit
Proses rekrutmen tidak memvalidasi pengalaman kerja
Mau istirahat takut mengatakan kepada atasan
Memposisikan unit pada tempat yang salah
Gagal mengkomunikasikan peringatan kepada teman
Tidak mengetahui radius aman mengoperasikan unit
Tidak dijelaskan/diajarkan instruksi kerja
Belum/kurang pengalaman kerja
Tidak ada arahan/pengawasan saat bekerja
Tidak berinisiatif untuk memnta pengawasan
Tidak memakai APD saat bekerja, sarung tangan, kacamata
Bekerja tanpa koordinasi dengan teman lainnya, melakukan pekerjaan sebelum waktu disuruhnya pekerjaan terseb
Tidak memastikan bahwa kondisi kerja aman atau tidak
Tidak mengikuti prosedur kerja dengan benar
Kurangnya SOP kerja
Kurang pengalaman kerja
Ruang gerak terbatas
Kondisi unit sering rusak
Melakukan pekerjaan yang bukan kompetensinya
Pelanggaran SOP
Kondisi jalan berbahaya (rusak,lembek,bergelombang,menikung tajam,genangan air,licin)
Prosedur tidak dijalankan dengan baik, sepeda motor masuk ke area tambang
Penerangan kurang
Kurang komunikasi dengan teman kerja lain
Beroperasi pada kecepatan yang salah (tinggi)
Salah memprediksi
Sehabis hujan, kaca berembun, jarak pendang berkurang,
Sudah tau jarak pandang kurang, masih memaksakan memundurkan unit
Memaksakan diri/unit saat keadaan sudah berbahaya
Memakai alat kerja yang tidak memadai/rusak
Terlambat melakukan pengereman
Stress psikologi
Kebiasaan melihat pekerja melakukan unsafe act
Tidak konsentrasi mengendarai unit karena urusan keluarga, mengamati lingkungan sekitar, sprayer unit WT di dep
Badan tidak fit
Beban yang dibawa unit tidak sesuai
Tidak melaporkan kondisi bahaya ke pengawas
Design tidak sesuai
keterbatasan fisik, cidera belum sembuh
Jaringan komunikasi crowded, diblok
Penyalahgunaan peralatan (dilakukan dengan sengaja)
kurang tepat memutuskan jarak aman unit saat manuver
APAR kurang
Mengabaikan peraturan, padahal tahu
Emosi
Sengaja menggunakan HD mendekati temannya yang sedang parkir
Tetap mengoperasikan unit walaupun keadaan jalan licin
Tidak menutup pintu kabin dengan rapat
Mental takut karena gelap dan sendirian di malam hari
Tidak ada/kurang rambu kurang
Stress psikologi
Kurang peduli dengan aspek safety
Tidak ada sistem/standar yg memastikan fitness pekerja (fatigue management)
Kurang standar pengecekan velg
Standar monitoring dan inspeksi belum memadai
Kurangnya maintanance
2009
Mengoperasikan unit rusak yang tidak ada tandanya
Kurang antisipasi
Kurang mampu mebuat keputusan, misal karena panik
Sistem LOTO tidak berjalan dengan baik
Pelindung alat tidak memadai
Memberikan perintah yang bukan wewenangnya
jarak parkir terlalu dekat
Tidak ada teguran/punishment yang tegas
Spesifikasi alat tidak sesuai
Sengaja melakukan hal yang berbahaya
Kurang pengecekan instalasi listrik
Kurang sosialisasi
Menggunakan alat kerja dengan cara yang tidak sesuai
Tidak dipasangnya sign tanda bahaya
Melakukan pekerjaan tidak sesuai dengan instruksi
Peralatan kerja tidak memadai
Kurang berpikir dalam saat berinisiatif/mengambil keputusan
Kurang waspada pada pekerjaan lain di sekitar yang berbahaya
Kurang pengetahuan mengenai bahaya dab risiko kerja
Gagal meperkirakan jarak aman unit
Tidak menyampaikan ke pengawas bahwa dia lelah
Pengawas tidak menyuruh pekerja beristirahat saat mengetahu pekerjanya abru tidur selama 1 jam
Instruksi dari pengawas kurang jelas
2012
Ketidaktersediaan alat kerja (trust washer)
Tidak mendapat pelatihan pengoperasian unit
Salah memastikan bahwa unit telah ready, ternyata belum
Operator silau karena cahaya TL menyorot pekerja
Tidak melaporkan kondisi bahaya ke pengawas
Kurang orientasi dan pelatihan karyawan baru
Standar kerja belum dimengerti pekerja
Corn jalan terlalu miring
Bekerja tanpa diberikan orientasi awal
Pengawasan tidak memadai (PIC di area kerja tidak jelas)
Tidak ada rambu batas kecepatan unit
Terburu-buru karena akan overshift, mau dapat bis pertama, mau antri loading, mau pulang dan beristirahat
Operator yang kompeten tidak ada di area kerja untuk memindahkan unit
Konsentrasi pecah karena pekerjaan orang lain
Mengemudi sambil mengantuk, minum, mengambil kacamata, melihat keadaan cuaca
Tidak berkomunikasi antar pekerja di unit
Tidak ada spesifikasi pengaturan antrian trailler
Operator tidak memastikan kondisi lingkungan sekitar
Material jatuh dari atas
Operator tetap menjalankan unit walaupun mengetahui ada kebocoran oli pada unitnya
Tidak memiliki pengetahuan untuk menangani keadaan darurat
Hanya menduga, tidak mengecek langsung
Prosedur/instruksi kerja tidak lengkap
Bekerja tanpa Work Instruction
Tidak memberi tanda peringatan/klakson saat akan memundurkan unit
Pelaksanaan standar/prosedur/aturan tidak konsisten
Tidak ada evaluasi terhadap perubahan design
Kurang pengawasan saat pengisian form kebugaran dan P2H
Melanggar prosedur, melakukan pergerakan mundur saat antrian di front
Kelelahan
Kualitas istirahat kurang
Memundurkan unit tanpa memastikan kondisi lingkungan sudah aman
Tidak berkomunikasi sebelum memundurkan unit
Tidak ada danger tag saat refueling
Desain perencanaan tidak memadai (jalan menggunakan material clay)
Operator senior membiarkan siswa OPP memundurkan unit
Gagalnya komunikasi antara pekerja
Kurangnya sosialisasi mengenai form instruksi pelaksanaan pendampingan praktek peserta oleh operator senior.
Pengawas tidak memastikan kondisi kerja berbahaya
Tidak konsentrasi mengendarai unit karena urusan keluarga
Tidak mengisi form kebugaran dengan sebenarnya
Alat kerja tidak memadai ( tidak ada penahan saat melakukan centering V-Stay)
Tidak dilakukan riview JSA
Penyalahgunaan/pemaksaan peralatan
Pengawas tidak menegur/membiarkan mekanik yang menggunakan peralatan yang tidak sesuai
Prosedur /standard kerja tidak memadahi ( tidak di lakukan review traffic management ROM 18)
Tidak melakukan pengecekan awal sebelum melakukan pekerjaan
Tidak dilakukan/kurang nya maintanance
Pada unit ban cadangan / serep tidak ada dan segitiga penanda belum ada
Belum mengenali area tambang secara keseluruhan, pekerja baru, kurang pengalaman
Belum dilaksanakan training fatigue management pada siswa OPP sebelum OJT
Terbiasa menyambung hose angin brake menggunakan pipa yang tidak ada prosedur kerjanya
Tidak ada teguran terhadap tindakan yang tidak benar
Memakai APD yang tidak standar
Keterbatasan jumlah pengawas di lapangan
Belum dilakukannya evaluasi terkait penggunaan safety shoes di proyek sipil.
P5M belum dilaksanakan secara rutin.
Pelaksanaan inspeksi terencana belum berjalan.
Jalan sempit
Stress psikis karena kondisi keluarga
Sosialisasi JSA dan WI belum memadai
Pelaksanaan Supervisor fatigue observation oleh pengawas belum optimal
Memakan jalan yang bukan jalurnya
PIC di area kerja belum ada
Melewati lubang tanpa mengurangi kecepatan unit
2010
Kurang maintanance
Mengambil jalur jalan yang bukan jalurnya
Kurangnya pemahaman tentang defensive driving
Pendelegasian yang tidak sesuai dengan tugasnya
Tidak menjaga jarak aman
Gagal melakukan pengereman
Material/boulder berhatuhan di jalan
Memaksakan diri mengemudikan unit saat mengantuk
Sensor drill pipe rusak
Mekanik mendekati obyek yang bergerak untuk memasang baut ke Trunion yang akan diangkat.
Bekerja tanpa diperintahkan terlebih dahulu
Grader melakukan penyekrapan berlawanan arah
Lifetime peralatan kerja habis
Posisi atau penempatan tidak sesuai
Tidak ada prosedur orientasi untuk driver sarana
Sosialisasi Instruksi kerja belum dilakukan sepenuhnya kepada semua operator DT yang beroperasi di area front sho
Membetulkan alat saat alat tersebut sedang beroperasi
Design cover penutup kontrol valve tidak memadai
Pengawas tidak mengikuti WI pengamanan area peledakan point 4.2
Opt Dz berinisiatif sendiri mengamankan unit DT amblas tanpa menunggu pengawas
Tidak ada evaluasi terhadap perubahan kondisi lingkungan yang berbahaya
Tidak tersedia lembar ceklist pemeriksaan rutin
Tidak dilakukanya penilaian resiko terhadap sistem kerja baru
Pengawas meninggalkan area kerja sebelum memastikan pekerjaan selesai dengan aman
Peralatan kerja dioperasikan tanpa commissioning terlebih dulu
Membuang puntung rokok masih menyala yang terlempar ke jok/kursi
Takut melapor kepada atasan
Accesoris counterweigh kurang memadai (bendera, lampu)
Mengabaikan rambu STOP
Design scaffolding tidak ada pengaman
Tidak memperhitungkan jarak pengereman yang aman
Operator silau karena terkena sinar matahari
pengawas tidak menyampaikan bahaya dan risiko yang ditemukan kepada pekerja
Pelindung unit tidak memadai
2011
Pengawas memberikan instruksi/informasi kurang jelas
Tidak mengindahkan instruksi pengawas
Memundurkan unit tanpa pemandu
Tidak melakukan perbaikan pada peralatan yang kondisinya rusak
Opt. DT merasa tidak tahan menghadapi tekanan dari seniornya (Sering merasa tertekan bila belum menyalip unit d

Sistem peringatan tidak memadai

Mengecilkan volume radio komunikasi
Tidak ada penilaian dan evaluasi kerja dari pengawas
Kurang inspeksi
Tikungan memiliki super elevasi yang salah
Tikungan memiliki blindspot
Tidak dilakukan adjustment (standarisasi) peralatan kerja
Melakukan pengangkatan manual (manual handling) tanpa alat bantu
Design perancangan jalur pipa oli kurang memadai
Terlambatnya maintenance vessel dari schedule yang ada
Maintanance kurang memadai
Tidak adanya P5M
Outsider yang masuk ke area tambang 11
Tidak ada komunikasi dan koordinasi antara tim
Menghidupkan unit rusak yang sudah ada danger tag nya
Seorang pengawas mengawasi 4 fleet dengan jarak cukup jauh
Debu yang tertiup angin
Pekerja mengikuti instruksi yang salah tanpa pengawas
HT094 dan RM311 tidak mematuhi patok batas antrian saat akan menimbang.
Driver HT094 dan RM311 terbiasa tidak pernah berhenti dipatok batas antrian (selalu pelan-pelan mengikuti)
Belum jelas aturan tentang berapa lama unit ready boleh di area workshop.
Memparkir unit di tempat tidak aman
Standar orientasi karyawan baru di PT. KMP belum sesuai standar PT. Adaro
Salah memperkirakan jarak aman saat berpapasan dengan unit lain
Berusaha mengambil benda yang terjatuh di lantai kabin unitnya
Desain perancangan unit kurang memadai
Air gun bawaan unit tanpa ada bracket khusus, sehingga mudah jatuh saat unit operasi
Operator DT mengoperasikan unit sambil fokus melihat layar jigsaw di unitnya
Pengawas kurang memahami proses / prosedur evakuasi
Tidak terpasangnya penangkal petir
Kurangnya pengetahuan pekerja mengenai bahaya dan risiko di area kerja
Tidak dilakukannya penggantian peralatan kerja tepat waktu
Tidak melaporkan peralatan kerja yang rusak kepada pengawas
Berinisiatif melakukan evakuasi DT amblas tanpa sepengetahuan pengawas
Tidak berusaha melakukan perbaikan pada kondisi yang berbahaya/berisiko
Tidak ada pembatas antara jalan yang lembek dan labil
Memundurkan unit tanpa spotter
Melakukan pekerjaan di luar instruksi pengawas
Melanggar prosedur, melakukan pergerakan mundur saat antrian di front

BIMO 2012
Lupa mengoper gigi kendaraan
Short circuit aliran listrik
Longsoran tanah/lumpur

BORO 2012
Tidak menyalakan lampu hazard saat berhenti
Merasa kurang mendapat perhatian tentang karir dari atasan

INDO 2012
Tidak dilakukan refreshment training

MIKA 2012
Rintangan di Jalan (Pohon, Kayu, Batu)

BORO 2011
Posisi tubuh tidak sesuai
Prosedur ground test operator untuk subcontractor belum memadai

Housekeeping buruk

INDO 2011
Penurunan pendengaran operator dozer
Belum ada standar yang spesifik untuk mengatur buangan top soil yang terpisah antara top soil berkayu dan materi
Kurangnya sarana komunikasi di unit
Tidak terdapatnya bundwall
Mempercepat cycle time loading
Mentoleransi pekerja yang tidak memakai APD

SAMO 2011
Pembebanan melebihi kapasitas
Memasuki area Perusahaan lain tanpa informasi/ ijin kepada PIC area setempat
Merokok di dekat area peledakan (area tidak aman)
Setelah pekerjaan selesai tidak dilakukan pengecekan kembali

SUMO 2011
Melanggar rambu jangan menyalip

lalulintas di luar 1
Masyarakat luar 111
Melihat pekerja lain melakukannya 11
Pembebanan unit tidak sesuai 1111111
Membuang puntung rokok masih menyala yang terlempar ke jok/kursi 1
Tidak ada dumpman/trafficman/spotter 111111111111
Sulit memvalidasi pengisian checklist bugar selamat pekerja 1
Mengejar target produksi 11
Getaran blasting 11

Tidoko do penegoson,instrukskie rjo otou internolm emo ke pengowos untuk wojib memisoh jolur DT
dengon ADT sehinggo pengowos mempunyoi dosor yong jelos untuk menolok permintoon dori monopun yong bert
dengon prosedur lersebut.

(1)  tidak ada WI tentang proses loading solar dari fuel truck ke main tank.
1.Belum ada SOP batas pengisian fuel ke fuel trailer didalam tanki yang diperkirakan
melebihi kapasitas batas aman
2. Belum ada SOP pengoperasian fuel trailer dan kelengkapan ganjal roda untuk kondisi
emergency.
Tidak ada standart pengecekan rim/velg unit primover.
belum ada prosedur evakuasi unit amblas)
·                Tidak ada instruksi kerja pekerjaan perbaikan penimbunan jalan
Tidak tersedia WI untuk pengerjaan Pelepasan pin Equelizer
Instruksi kerja belum memadai/system isolasi tidak ada dalam WI tersebut)
Tidak memiliki standar/WI melakukan pengecekan kebocoran Regulator
WI bugar selamat belum memadai
Belum ada prosedur untuk melakukan antisipasi material lengket.
Belum adanya prosedur mengenai pemasangan connector selonoid
Di manual book tidak menjelaskan detail kondisi bersih dan kering sehingga kurang dipahami oleh mekanik)
pada JSA “Mengganti Poros Roda Trailer” belum mancakup faktor resiko
karena slack adjuster yang macet, sehingga diperlukan pemukulan
Belum ada SOP cara merebahkan drum
Belum ada SOP cara pengencangan golt
Belum ada prosedur khusus pengperasian WT
Tidak ada intruksi kerja/ JSA pemindahan oli
·         SOP/Juklak/Standar Parameter untuk pekerjaan tyre belum dibuat
Belum adanya standar kerja pengencangan filter lampu TL
Belum adanya standar/ JSA dalam pelepasan karet kaca untuk perbaikan pintu yang nge lock
Standar / SOP tidak memadai (Tidak ada standar / INK mengenai pembuatan jalan)
Tidak ada JSA dan IK terhadap pekerjaan yang non-rutin
Tidak ada JSA dumping di area kerja dekat air
Belum ada JSA kegiatan double bench loading
SOP untuk pekerjaan servis transmisi ADT belum memadai
JSA operasional HD belum direvisi untuk kondisi khusus seperti mengangkut material yang lunak dan basah
Standar/prosedur kerja tidak memadai (Belum ada prosedur kerja aman periodic inspection/JSA)
Standar/prosedur kerja tidak memadai (Belum ada larangan penggunaan mesin compressor engkol dan sistem com
Standar/Prosedur kerja tidak memadai ( Traffic management parkiran belum selesai)
Belum ada INK Refuelling
WI pengoperasian pompa multi stage tidak lengkap
belum ada JSA untuk pekerjaan memotong menggunakan acyteline
Belum tersedia prosedur yang memadai terkait dengan aktifitas land clearing
Tidak ada prosedur perawatan berkala untuk unit MMU
Instruksi kerja penggantian hydraulic pump tidak menyebutkan komponen yang harus diperiksa sebelum pemasang
Belum ada WI bekerja diatas plafond untuk
Belum ada Instruksi Kerja Penggantian Ban Sarana
WI yang ada, tidak ada mengatur tata laksana peletakan ring dan lock ring
kurangnya sosialisasi mengenai form instruksi pelaksanaan pendampingan praktek peserta oleh operator senior.
WI yang ada belum mencakup penahan V-Stay / Stud saat pemasangan V-Stay
Prosedur /standard kerja kurang memadahi ( INK ADMO/HAU/09/005/INK
belum mencangkup aturan antri di tikungan ROM)
Standar/ prosedur tidak memadai : standar prosedur masih terlalu umum untuk pekerjaan undercarried,
belum spesifik untuk pekerjaan melepas Trunion
Tidak ada prosedur labelling bahan kimia
Belum ada sosialisasi jarak aman pengescotan dari pengawas
Prosedur tidak memadahi (WI tidak mengatur larangan menyambung hose
brake)
Standar tidak memadai : tidak ada standar pengecekan kelayakan truck penyuplai material
Proses sosialisasi prosedur mengenai WI ata
au JSA refue
eling yang b
belum mema
adai.)
Monitoring kartu retorque belum masuk dalam prosedure/WI lepas sambung vessel
Belum adanya aturan antri di area timbangan)
Kurangnya sosialisasi prosedur pengoperasian aman Crane Truck
Prosedur pelebaran jalan belum memadai
belum ada WI mengenai pekerjaan scrapping di area
drilling & blasting
Belum adanya WI/JSA mengenai pekerjaan sekatan di Sump
Belum ada prosedur atau ketentuan mengenai traffic management yang berlaku di area rom 18
Belum jelas aturan tentang berapa lama unit ready boleh di area workshop.
Tidak ada instruksi kerja penanganan Loader slip
belum dibuat prosedur kerja/JSA Pendalaman settling pond)
Tidak adanya prosedur penyimpanan dan penggunaan asset perusahaan/ sarana
Tidak ada prosedur untuk pemasangan ducting/tray
Tidak tersedia JSA/ WI pada aktivitas pekerjaan Replace/ penggantian rail blade motor grader.
Belum ada standar atau spesifikasi loading material di area substandar
belum adanya prosedur mencuci unit mengunakan WST di tambang/ lapangan
WI yang ada belum mencangkup pengecekan keretakan pada sambungan antara spindl
Belum ada JSA mengenai evakuasi sarana amblas
Prosedur/WI mengenai penanganan kebocoran oli di Tambang belum ada
Belum ada tanda di kabin depan sebagai batas acuan tinggi bucket bebas dari vessel pada saat melakukan swing
Prosedur kerja mengenai pelepasan bushing kurang memadai
di dalam Work instruction APD yang digunakan kurang memadai
Prosedur loading di SH04A belum konsisten dilaksanakan secara seragam oleh operator DT terutama aturan mundu
JSA yang ada belum mengakomodir mengenai standart ketebalan tekhnik gali
timbun dan lapisan atas
Prosedur proses towing kurang memadai
Tidak memiliki instruksi kerja untuk perbaikan pada
hoist dump problem
Standar / Prosedur kerja mengenai proses loading belum memadai (tidak ada mengenai penanganan boulder pada
aktu disuruhnya pekerjaan tersebut

n sekitar, sprayer unit WT di depan

dur selama 1 jam
au pulang dan beristirahat

k peserta oleh operator senior.

g tidak sesuai
ment ROM 18)
dur kerjanya

kan diangkat.

yang beroperasi di area front shovel

rtekan bila belum menyalip unit di depannya dan di belakang ada DT lain)

alu pelan-pelan mengikuti)

ntara top soil berkayu dan material top soil saja
b memisoh jolur DT
mintoon dori monopun yong bertentongon

g dipahami oleh mekanik)

ial yang lunak dan basah
odic inspection/JSA)
ompressor engkol dan sistem commisioning untuk perkakas tools baru/bekas)

arus diperiksa sebelum pemasangan hydraulic pump baru

bekerja diatas plafond untuk instalasi LAN

peserta oleh operator senior.

ekerjaan undercarried,

i area rom 18
otor grader.

sambungan antara spindle dan axle beam hanya pada sambungan spindle axle saja

el pada saat melakukan swing

rator DT terutama aturan mundur

genai penanganan boulder pada aktifitas loading shovell - menghindari penempatan boulder pada passing akhir di unit DT)
akhir di unit DT)
 Skill-based Errors (occur with little conscious effort during highly automated tasks. As tasks bec
Reversed/omitted steps in a procedure
Failure to lower equipment attachments
Inadvertent operation
Isolation of incorrect equipment/machinery
Improper lifting

Melewati/memutar tahapan dalam prosedur kerja 11111 5

Over confidence membawa unit 11111111 8
Terlalu percaya diri saat mengoperasikan unit karena merasa sudah terbiasa dan aman 111111111 9
Melewati lubang dan jalan yang habis disiram tanpa mengurangi kecepatan unit 11 2
Memajukan/Memundurkan unit tanpa/kurang memastikan kondisi lingkungan sudah aman 111111111111111111111111111
Membetulkan alat saat alat tersebut sedang beroperasi 1 1
Melakukan pengangkatan manual (manual handling) tanpa alat bantu 11111111 8
Mengemudi sambil melakukan kegiatan lain (minum, mengambil kacamata, melihat keadaan cuaca, mengambil barang yang ja
Memundurkan unit tanpa spotter/pemandu 1111 4
Memposisikan tubuh/anggota badan dengan tidak sesuai (awkward posture) 1111111111111111111111111111111111 34
Merasa aman dan memaksakan diri melewati jalan/melakukan pekerjaan di tempat yang berbahaya 11111111111111111111
Lupa mengoper gigi bus 1 1
Kebiasaan operator saat membawa unit melewati/menginjak dengan ban spoil-spoil bekas grader di pinggir bundwall 1 1
 Errors
Decision Errors
Use of defective/incorrect equipment
Failure to report equipment faults/failures
Caution/warning ignored
Risk assessment not completed
Improper attempt to save time

Memakai alat kerja yang tidak memadai/rusak 111111111111111111111111111111111111111 39

Mengoperasikan unit rusak yang tidak ada tandanya 11 2
Menggunakan alat kerja yang tidak sesuai/secara tidak benar 1111111111111111111111111111111111111111111111111111
Tidak melaporkan kondisi bahaya ke pengawas 1111111111111111111111111 25
Tidak melaporkan peralatan kerja yang rusak kepada pengawas 11111111111111 14
Tidak menyampaikan ke pengawas bahwa dia lelah/mengantuk/sakit/minum obat 11111111111111111111 20
Menghidupkan unit rusak yang sudah ada danger tag nya 1 1
Tidak memastikan kondisi dan lingkungan kerja aman sebelum bekerja 11111111111111111111111111111111111111111111
Tidak memastikan pekerjaan selesai dengan aman 111111111111111111111111 24
Kurang waspada pada pekerjaan lain di sekitar yang berbahaya 11 2
Kurang mampu membuat keputusan, misal. karena panik/tertekan 1111111111 10

Yang dua pink diatas dimaksudkan risk assessment not completed betul gak pii?atau lebih cocok masuk ke Skill Based Error?
 Perceptual Errors (occur when sensory input is degraded, usually in an impoverished
Misjudged distance
Misjudged surface conditions
Misinterpreted warnings

Memposisikan/menempatkan unit/alat tidak sesuai 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111 56

Salah memprediksi jarak aman parkir 1111111111111111111111111111111111111111111 43
Kurang tepat memutuskan jarak aman unit saat manuver 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Salah memperkirakan jarak aman saat berpapasan/beriringan dengan unit lain 11111111111111111111111111111111111111
Salah memperhitungkan jarak aman pengereman 1111 4
Terlambat/gagal melakukan pengereman 1111111111111111111111111111111 31
Kurang memperhatikan/salah memprediksi kondisi jalan yang berbahaya 111111111111111111111111111111111111111111
Pandangan terganggu karena pencahayaan kurang 1111 4
Operator silau karena cahaya TL menyorot pekerja 1111 4
Operator silau karena cahaya lampu unit menyorot pekerja 1 1
Operator silau karena terkena sinar matahari 1111 4
Pandangan terhalang debu 1111 4
Pandangan terhalang kabut 111111 6
Pandangan terhalang embun ac 11 2
Pandangan terhalang semak belukar 1 1
 Routine(refer to the wilful disregard of rules and regulations that are condoned by persons in positions of authority, h
Operating vehicle/equipment at speeds greater than the posted limit
Failure to follow posted signs
Improper use of PPE
Taking shortcuts

Mengoperasikan unit melewati batas maksimal kecepatan 1111111111111111111111111111111111111111111 43

Mengabaikan peraturan dengan sengaja 11111 5
Tidak mengikuti standar,SOP,instruksi kerja 11111111111111111111111111111111111111111111111111111 53
Melanggar rambu-rambu 1111 4
Mengabaikan Rambu STOP 111 3
Membiarkan sepeda motor masuk ke area tambang 11111111 8
Tidak memakai APD 1111111111111111111111111111111111 34
Memakai APD yang tidak sesuai dengan jenis pekerjaan/tidak standar 111 3
Penyalahgunaan/pemaksaan penggunaan peralatan kerja dengan sengaja 111111111111111111111 21
Mengambil jalan pintas (short cut) 1111 4
Ingin mempercepat waktu bekerja (mis. cycle time loading) 11111111111111 14
Mengambil jalur yang bukan jalur nya 11111111 8
Terburu-buru dalam bekerja 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 58
Sengaja menggunakan unit mendekati temannya (yang sedang parkir,untuk memberikan makan siang,meminjam korek,ada te
Berinisiatif melakukan pekerjaan di luar instruksi dan pengawasan dari pengawas 111111111111111111111111111111111111
Bekerja tanpa Permit/Work Instruction 11 2
Tidak melakukan pengecekan awal P2H sebelum melakukan pekerjaan 111111111 9
Mengisi P2H tidak dengan sebenarnya 1111 4
Mengisi Form Kebugaran tidak dengan sebenarnya 11111 5
Tidak melakukan P5M sebelum melakukan pekerjaan 1111 4
Pekerja tidak menghentikan pekerja lain yang melakukan pekerjaan dengan tidak benar 1 1
Memaksakan diri melewati boulder/jalan licin 11111 5
Operator DT Memaksakan unit bermuatan maju, padahal sudah tahu unit miring dan berpotensi rebah 1 1
Mengisi/melakukan P2H dengan tidak teliti/melewati item tertentu 11111111111 11
Bekerja sambil bercanda 11 2
 Exceptional(not condoned by management nor are they indicative of an individual’s behaviour)
Operating/working on equipment without authority
Entry into unauthorized areas
Intoxicated at work
Operating equipment without competency

Mengoperasikan alat/melakukan pekerjaan yang bukan wewenangnya 111111111 9

Mengoperasikan unit tanpa Kimper 111111111111 12
Mengoperaikan unit tanpa SIO 11 2
Memasuki area Perusahaan lain tanpa informasi/ ijin kepada PIC area setempat 1 1
Mengoperasikan unit dalam pengaruh alkohol 1 1
Melakukan pekerjaan yang bukan kompetensinya 11111 5
Merokok di dekat area peledakan (area tidak aman) 11 2
Membuang puntung rokok masih menyala yang terlempar ke jok/kursi 1 1
Inadequate ventilation
Energized electrical equipment
Loose/falling rocks
Slippery roadways
Confined space

Material jatuh dari atas/kejatuhan material 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111 55 (termasu

Material/boulder berjatuhan di jalan/menggantung 1111111111111111111111111111111111111111111 43
Longsoran tanah/boulder/lumpur 111111111111111111111 21
Rintangan di jalan (Pohon, Kayu, Batu, Potongan besi) 1111111111111111 16
Kondisi jalan berbahaya (rusak,lembek, menikung tajam,turunan,genangan air,licin,miring,berlubang,amblas,bergelombang,be
Tikungan memiliki super elevasi yang salah 11 2
Tikungan memiliki blindspot 1 1
Sehabis hujan, kaca berembun. Hujan 11111111111111 14
Jalan berdebu 1 1
Penerangan kurang 1111111111111111111111111111111111111111 40
Ruang gerak pekerja terbatas 1 1
Area kerja terbatas/ruang gerak unit terbatas, tidak muat untuk manuver, workshop sempit,parkir sempit, penuh 1111111111
Housekeeping buruk 11111111 8
Tidak terdapatnya bundwall
Hewan liar (Kerbau, Lebah) 11 2
Angin kencang 1111111 7
Petir 11 2
Arus banjir/luapan air 11 2
Kabut 1 1
Suhu yang panas 11 2
 Technological Environment (Non-Mine Design)
LTA or defective PPE
Defective equipment or tools
Poor man/system interface
SOPs not accessible/poor format
Safety device missing/not installed

APD tidak standar atau rusak 111 3

Unit rusak/peralatan kerja rusak 1111111111111111111111111111111111 34
Tidak ada/kurang rambu atau tanda peringatan 11111111111111111111111111111111111111 38
Tidak dipasang Lock Out Tag Out (LOTO) 1 1
Tidak dipasang danger tag pada alat yang rusak 11 2

Rambu-rambu kurang jelas/terhalang 1111 4

Jaringan komunikasi rusak/crowded/diblok 1111111111 10
Pelindung alat kerja tidak memadai 1111111111111111111 19
Pelindung unit tidak memadai 1111111111111 13
Design scaffolding tidak ada pengaman 1 1
Short circuit/korslet kabel 1111111111111111111111 22
Design alat kerja tidak sesuai 111111111111111 15
Desain perencanaan/perancangan jalan tidak memadai 111111111111111 15
Peralatan kerja tidak memadai/kurang (APAR kurang, tidak ada penahan saat melakukan centering V-Stay) 111111111111111
Accesoris counterweigh kurang memadai (bendera, lampu) 1 1
Tidak terpasangnya penangkal petir 1 1
Lifetime peralatan kerja habis/peralatan aus normal 111111111111111111111111 24
Terdapat fuel di sekitar engine genset 1 1
Form P2H tidak tersedia 11 2
Belum ada system perlindungan / proteksi pada rangkaian kabel elektrik sesuai standart 1 1
 Preconditions for

Adverse Mental States

Overconfidence
Frustration
Task fixation
Peer pressure
Drowsiness

Stress psikologi 111111111111111 15

Tidak konsentrasi mengendarai unit (urusan keluarga, pekerjaan pekerja lain, cuti,berkomunikasi,dipanggil,memperhatikan se
Mental takut karena gelap dan sendirian di malam hari 1 1
Merasa kurang mendapat perhatian tentang karir dari atasan 1 1
Tekanan dari atasan/rekan kerja 1 1
Emosi 1 1
Merasa takut melapor kepada atasan 1111 4
Konsentrasi terpecah karena mengerjakan dua pekerjaan sekaligus 11 2
Melamun saat mengendarai unit 1 1
Conditions of Operators
Adverse Physiological States
Spatial disorientation
Medical illness
Previous injury or illness
Sleep deprivation
Dehydration

Kelelahan 1111111111111111111111111111111 31
Kurang waktu istirahat/tidur 11111111111111111111111111111111111111 38
Badan tidak fit/sakit 11111111 8
Cidera yang belum sembuh 1 1
Mengantuk 11111111111111111111111111 26
Tidur sejenak (micro sleep) saat mengendarai unit 11111111111111111111111111111 29
Dehidrasi/kurang minum 1 1
Mengkonsumsi obat 11111 5
Fisik tidak mampu bekerja pada shift 3 1 1
 Physical & Mental Limitation
Visual limitation
Hear deficiencies
Respiratory incapability
Inappropriate height, weight, size, etc.
Learning ability limitations

Keterbatasan indera penglihatan 11 2

Keterbatasan/penurunan pendengaran 1 1
Keterbatasan/ketidaksesuaian postur tubuh (tinggi, berat dan besar badan) 1 1
Daya tangkap kurang 1111 4
 Crew Resource Management
Lack of teamwork
LTA briefing
Ineffective communication methods
Standard terminology not used

Gagalnya/tidak ada komunikasi antar pekerja dan pengawas 11111111111111111111 20

Kurang/Tidak berkomunikasi antar pekerja di unit 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Gagal mengkomunikasikan peringatan kepada teman 1111111111111111111111111111111111111 37
Tidak memberi tanda peringatan 1111111111111 13
Kurang/Tidak ada komunikasi dan koordinasi antara tim 111111111111111111 18
Kurangnya koordinasi antar pengawas 11111 5
Kurang koordinasi antar departemen 1111 4
Personal Factors
Personnel Readiness
Self medicating
Hung‐over
LTA nutrition
Overexertion off duty
Inadequate training
Poor dietary
Tidak diberi/kurang pelatihan 111111111111111111111 21
Tidak dilakukan refreshment training 1111111 7
Belum dilaksanakan training fatigue management pada siswa OPP sebelum OJT 1 1
Tidak/kurang dijelaskan instruksi kerja 111111111 9
Bekerja tanpa diberikan orientasi awal/orientasi kurang 111111111111111 15
Belum/kurang pengalaman kerja 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Kurang pemahaman mengenai pengoperasian unit/alat 111111 6
Kurang keterampilan mengoperasikan unit/alat 1111111111111111111 19
Kurang pengetahuan mengenai bahaya dan risiko di tempat kerja 111111111111111111111111111111111111111111 42
Kurang pengetahuan/memahami prosedur kerja/SOP/JSA/WI 111111111111111111111111111111111111111111111111111
Tidak memiliki pengetahuan untuk menangani keadaan darurat 1111111 7
 Inadequate Supervision
No formal training provided
Training not reinforced on the job
Failure to ensure competency
Lack of appropriate incentives
Failure to provide PPE

Tidak/kurang memberikan pengawasan di area kerja 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Pengawas memberikan instruksi/informasi kurang jelas 11111111111111111111111111111111111 35
PIC di area kerja tidak jelas 1 1
Pengawas tidak memastikan pekerjaan dilakukakan sesuai instruksi dan selesai dengan aman 1111111 7
Kurang pengawasan saat pengisian form kebugaran 1 1
Kurang pengawasan saat pengisian form P2H 1111 4
Tidak ada penilaian dan evaluasi kerja dari pengawas kepada pekerja 11 2
Melakukan pengawasan 4 fleet dengan jarak cukup jauh 11 2
Pengawas kurang memahami JSA 1 1
Pengawas tidak melakukan inspeksi/monitoring yang seharusnya dilakukan 1111 4
Pengawas tidur saat pekerja melakukan kegiatan 1 1
Kurangnya pengetahuan pengawas 111111 6
Tidak ada pendamping saat orientasi 1 1
 Unsafe Supervision
Planned Inappropriate Operations
Excessive workload
Poor shift turnover
Unrealistic expectations
Meaningless or degrading activity
Failure to provide adequate breaks

Beban kerja berlebih

Tidak disediakan waktu istirahat yang cukup
Turnover shift tidak sesuai/tidak baik
Pola istirahat tidak memadai 11 2
 Unsafe Supervision
Failed to Correct a Problem
LTA identification of hazards
Failure to stop unsafe tendencies
Failure to update SOPs

Pengawas tidak/salah mengidentifikasi bahaya dan risiko 111111111111111111111111111111111111111111 42

Pengawas tidak menyampaikan bahaya dan risiko yang ditemukan kepada pekerja 1111111111111 13
Pengawas tidak melakukan perbaikan saat menemukan kondisi berbahaya/mendapat laporan kondisi bahaya 1111 4
Pengawas tidak menghentikan pekerja yang melakukan hal yang berbahaya dan berisiko/tidak sesuai dengan yang seharusnya
Pengawas tidak menegur/membiarkan pekerja yang menggunakan peralatan/bahan yang tidak sesuai 111111111 9
Pengawas tidak melaporkan insiden ke atasan 111 3
Pengawas mengambil keputusan yang salah/tidak tepat 111111 6
Memberikan instruksi kerja tidak sesuai prosedur 111111 6
 Supervisory Violation
Violation of SOPs
Encourage bending of rules
Fraudulent documentation
Authorized unqualified worker to perform task

Pengawas tidak mengikuti SOP/Work Instruction 1 1

Menyuruh pekerja melanggar peraturan/SOP
Ketidak pedulian pengawas terhadap kondisi kerja yang berbahaya dan berisiko
Mentoleransi pekerja yang tidak memakai APD 1 1
Pendelegasian tugas yang tidak sesuai dengan kompetensi pekerja 111111 6
Menyuruh pekerja melakukan pekerjaan yang bukan wewenang pekerja tersebut 111 3
Operator senior membiarkan siswa OPP memundurkan unit 11 2
 Resource Management
Short staffed
LTA employment selection
Use of non‐approved contractor
Excessive cost cutting
Purchasing unsuitable equipment

Keterbatasan jumlah pengawas di lapangan 11111111111 11

Proses rekrutment pekerja kurang baik 1111 4
Salah/tidak memvalidasi kompetensi dan pengalaman kerja 1 1
Standar orientasi karyawan baru belum sesuai standar 1111111 7
Tidak ada prosedur orientasi awal untuk driver sarana 1 1
Sistem penyediaan alat kerja buruk 1111111 7
Penyediaan alat kerja yang tidak sesuai/standar 111111111111111111111 21
Tidak ada/tidak dilakukannya fatigue management 1 1
Pelaksanaan Fatigue Management belum optimal 11111111 8
Belum ada program Fatigue Management 111 3
Kurangnya jumlah operator/pekerja atau tidak tersedianya operator di lapangan 1111 4
Struktur, Budaya, Policy
Organisational Influences
Organisational Climate
LTA organizational communication
Unclear reporting relationships
LTA hiring, firing, retention
LTA shift Roster
Conflict Avoidance

Tidak ada/kurang nya sosialisasi standar kerja,SOP, JSA, WI 111111111111111111111111 24

Sistem pelaporan buruk 1111111 7
Penanganan pelaporan belum memadai 111111111 9
Tidak ada teguran/punishment yang tegas 111 3
 Organisational Process
Lack of SOPs, SWIs, JSAs
Unclear definition of objectives
LTA risk management
Time pressures
LTA performance measures

SOP, WI, JSA tidak tersedia 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 68

SOP, WI, JSA tidak lengkap/tidak memadai 1111111111111111111 19
Standar monitoring dan inspeksi belum memadai 1 1
Tidak tersedia lembar ceklist pemeriksaan rutin 11 2
Tidak dilakukan review/pengembangan terhadap standar,SOP, WI, JSA 1111111111 10
Pelaksanaan standar/prosedur/aturan tidak konsisten 111 3
Tidak dilakukan riview/penilaian risiko terhadap proses/sistem/design kerja baru 11111111111 11
Tidak ada evaluasi terhadap perubahan kondisi lingkungan/jalan yang berbahaya 11111111111111111111 20
Belum dilakukannya evaluasi terkait penggunaan safety shoes di proyek sipil 1 1
Tidak di lakukan review traffic management ROM 18 1 1
Tidak adanya sistem evaluasi dan penilaian kinerja 1
Tidak/kurang dilakukannya maintanance/perawatan 11111111111111111111111111111111111111111 41
Maintanance/perawatan dilakukan dengan kurang teliti 11111 5
Maintanance/perawatan tidak dilakukan tepat pada waktunya 111111 6
Tidak dilakukannya penggantian peralatan kerja tepat waktu 1111111111111111111 19
Pelaksanaan inspeksi terencana belum berjalan 1111111111111111111 19
Standar checklist fatigue management belum memadai 1 1
Tidak terdapatnya item tertentu pada lembar checksheet 11 2
P5M belum dilaksanakan secara rutin 1 1