PUSKESMAS CAWAS II
Ruangan:
Bulan:
N Sangat Sangat
o Indikator Tindakan Baik Cukup Kurang
baik kurang
1 Cuci tangan Air bersih mengalir
Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci
tangan dan mengeringkan
tangan
Melepaskan sarung tangan
setelah kontak dengan
pasien
2 APD Sarung tangan bersih
Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah
tangga
Masker
Gaun/Schort
Pelindung wajah
Pelindung kaki
Tutup kepala
3 Dekontaminasi Larutan klorin 0,5%
Alat Wadah plastik
Alat direndam dalam
klorin 10 menit
Alat steril disimpan dalam
wadah kering dan bersih
4 Pengelolaan Wadah tahan tusukan
Alat Tajam Isi wadah kurang dari ¾
penuh
Tidak ada bagian tajam
yang keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan
5 Limbah Sampah dipisahkan sesuai
jenis
Tidak ada sampah
terkontaminasi
Incinerator dan atau IPAL
berfungsi dengan baik
Keterangan:
SANGAT BAIK : > 90% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
BAIK : 70-89% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
CUKUP : 60-69% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
KURANG : 50-59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
SANGAT KURANG : <50% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR