FORMULIR PEMANTAUAN WILAYAH KAWASAN TANPA ROKOK

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA KARAWANG

Bulan :

Area Area Area

No Indikator Area Ranap Area Loby Keterangan
Poliklinik Selasar Parkiran
(Lt 1, 2, 3)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Ditemukan orang merokok di dalam
ruangan/Area RS
2 Ditemukan ruangan khusus merokok didalam
gedung RS
3 Ditemukan tanda dilarang merokok disemua
pintu masuk
4 Tercium Bau Asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan
6 Ditemukan Puntung rokok didalam ruangan/Area
RS
7 Ditemukan indikasi kerjasama dengan industri
tembakau dalam bentuk sponsor promosi iklan
rokok.
8 Ditemukan penjualan rokok di dalam lingkungan
gedung RS.
9 Kendala apa saja yang anda hadapi ketika melaksanakan peraturan direktur tentang Solusi apa saja yang dapat dilakukan?
larangan merokok di RS Citra Sari Husada? Tolong sebutkan Tolong sebutkan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Karawang, 2022
Tim K3RS,

Irvan Firmansah, S.Kep