Nomor RM : .............................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama : .............................

KEBAYORAN LAMA
Jl. Jatayu RT. 001 RW. 012, Kelurahan Kebayoran Lama Tanggal Lahir : .............................
Selatan, Kecamatan Kebayoran lama - Jakarta Selatan Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

LEMBAR OBSERVASI EARLY WARNING SCORE (EWS)

Pencatatan observasi menggunakan Pediatric Early Warning System (PEWS) untuk usia < 16 th
Tanda – Tanggal
tanda Vital usia Jam Pengkajian
Awal
Parameter Score
EWS
Pernafasan <28 hari <20 / >60 3
21-29 2
30-39 1
40-60 0
<1 tahun ≤20 / ≥60 3
51-60 2
20-29 / 41-50 1
30-40 0
1-5 <20 / >60 3
tahun 51-60 2
31-59 1
20-30 0
5-11 <20 / >60 3
tahun 51-60 2
31-50 1
20-30 0
12- 16 <10 / >40 3
tahun 31-40 2
21-30 1
10-20 0
 Nomor RM : .............................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama : .............................
KEBAYORAN LAMA
Jl. Jatayu RT. 001 RW. 012, Kelurahan Kebayoran Lama Tanggal Lahir : .............................
Selatan, Kecamatan Kebayoran lama - Jakarta Selatan Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanda – Tanggal
tanda Vital usia Jam Pengkajian
Awal
Parameter Score
EWS
Alat Bantu L/menit 1
O2 No 0
Saturasi ≤85 3
oksigen 86-89 2
90-93 1
>94 0
Nadi <28 <80 / >200 3
hari 81-90 2
91-99 / 181-190 1
100-180 0
<1 <90 / ≥190 3
tahun 90-99 / 171-190 2
100-109/161-170 1
110-160 0
1-5 ≤70 / >170 3
tahun 70-79 / 161-170 2
80-89 / 141-160 1
90-140 0
5-11 <60 / >160 3
tahun 60-69 / 141-160 2
70-79 / 121-140 1
80-120 0
 Nomor RM : .............................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama : .............................
KEBAYORAN LAMA
Jl. Jatayu RT. 001 RW. 012, Kelurahan Kebayoran Lama Tanggal Lahir : .............................
Selatan, Kecamatan Kebayoran lama - Jakarta Selatan Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

12-16 <60 / >140 3

tahun 121-140 2
101-120 1
55-100 0
Tanda – Tanggal
tanda Vital usia Jam Pengkajian
Awal
Parameter Score
EWS
Warna kulit Pucat / Berbintik 3
Pink 0
Tekanan ≤80 / >140 3
sistolik 130-139 2
80-89 / 120-129 1
90-119 0
Tingkat P/U 3
kesadaran V 1
A 0
TOTAL
TTD Petugas
• Keterangan Tingkat Kesadaran
A (aleret) Sadar penuh
P (pain) Berespon dengan rangsangan nyeri
V (Verbal) Berespon dengan -kata kata
U (Unresponsive) Tidak berespon
 Nomor RM : .............................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama : .............................
KEBAYORAN LAMA
Jl. Jatayu RT. 001 RW. 012, Kelurahan Kebayoran Lama Tanggal Lahir : .............................
Selatan, Kecamatan Kebayoran lama - Jakarta Selatan Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Respon Klinis terhadap Pediatrik Early Warning System (PEWS)

Skor Monitoring Petugas Tindakan

frekuensi
1 4 jam Perawat jaga Monitor semua perubahan
2 2-4 jam Meningkatkan rekuensi monitor untuk
tindakan klinis yang tepat.
3 Min 1 jam Perawat jaga, dokter jaga Perawat jaga melakukan monitoring
ulang.
4-5 30 menit Melapor ke dokter jaga.
6 berlanjutan Perawat jaga, dokter jaga, DPJP Melapor ke DPJP.
7+ berlanjutan Panggilan darurat Menghubungi Tim Emergensi jaga.