PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN

SMA BINA INSAN MULIA

NPSN 69921082, Kp.Panyindangan Desa Panyindangan Kec.Cibinong
Kabupaten Cianjur - Jawa Barat. Telp. 0821-2525-5376
Email:smabinainsanmulia2015@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURASIAH JAMIL,S.Kep.

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SMA BINA INSAN MULIA

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data berikut yang diisikan
dan dikirimkan melalui aplikasi Dapodik, yaitu:

Jumlah Rombongan Belajar Jumlah Peserta Didik

No Tingkat
Per-tingkat Per-tingkat
1 Kelas X 1 33
2 Kelas XI 2 54
3 Kelas XII 2 57
Jumlah 5 144

2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cianjur, Agustus 2022

KEPALA SEKOLAH
SMA Bina Insan Mulia,

Materai
Rp. 10.000

( NURASIAH JAMIL,S.Kep.)
NIP. ......................................................

Mengetahui,

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN PENGAWAS PEMBINA,

WILAYAH VI,

( HJ.ENDANG SUSILASTUTI,S.E.,M.M.Pd. ) ( RAHMAT HIDAYAT,S.Pd.M.Pd. )

 NIP. 19660928 199303 2 004 NIP. 196911072008011006

Catatan: Untuk isian yang berwarna merah disesuaikan kondisi riil.