MELEPAS JAHITAN

No. Dokumen : III/UKP-B/

14/2019
DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK
TanggalTerbit : 07 Januari 2019
Halaman 1/2
PUSKESMAS drg. E DWI ATMANTI N
KLATEN NIP. 19630717 199303
SELATAN 2 002

No Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah petugas menyiapkan peralatan?

2 Apakah petugas melakukan cuci tangan?

3 Apakah petugas memakai sarung tangan?

4 Apakah petugas menganjurkan pasien pada

posisi yang nyaman ?
5 Apakah petugas membuka balutan lama
denganhati-hati ?
6 Apakah petugas membasahi balutan jika
balutan lama melekat pada jaringan?
7 Apakah petugas meletakkan balutan koto rpada
tempat sampah medis?
8 Apakah petugas mengkaji area luka : memerah,
ada tidaknya pus, jumlah jahitan, adanya tanda-
tandainfeksi?
9 Apakah petugas membersihkan luka dengan
kasa yang dibasahi larutan NaCl 0,9%?
10 Apakah petugas menarik simpul jahitan sedikit
keatas secara hati-hati dengan memakai pinset
anatomis atau pinset sirurgis, sehingga benang
yang berada di dalam kuli tkelihatan?
11 Apakah petugas menggunting benang dan tarik
hati-hati, buang ke kassa kering?
12 Apakah petugas mengusap dengan
menggunakan cairan NaCl 0,9%?
13 Apakah petugas memberikan obat sesuai
terapi?
14 Apakah petugas menutup luka dengan kassa
kering?
15 Apakah petugas membalut atau memplester
balutan?
 MELEPAS JAHITAN

No. Dokumen : III/UKP-B/

14/2019
DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK
TanggalTerbit : 07 Januari 2019
Halaman 2/2
PUSKESMAS drg. E DWI ATMANTI N
KLATEN NIP. 19630717 199303
SELATAN 2 002
16 Apakah petugas mempersilahkan pasien
kembali pada posisi nyaman?
17 Apakah petugas melepas sarung tangan?
18 Apakah petugas melakukan cuci
tangan/menggunakan handscrub?
19 Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan
dalam rekam medis ?
Compliance Rate (CR) : …………… %

Pelaksana/Auditor

Nama Pelaksana/Auditor