Bku Desember 2021 Blud KDDG

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl. H. Murni No. 27 Ketapang - Telp (0534) 32567
Email : kedondongpuskesmas@gmail.com
Ketapang, 31 Desember 2021
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Up.KaSubBag Keuangan dan Perlengkapan
di-
Ketapang
SURAT PENGANTAR
NO. 900 / / TU
Qrnxn.2013
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
1 Laporan Pertanggungjawaban Bendahara 1 Disampaikan dengan hormat

Pengeluaran BLUD UPTD PUSKESMAS untuk dipergunakan sebagai-
KEDONDONG bulan Desember 2021
mana mestinya.
Diterima tanggal
Penerima Pengirim
Pemimpin BLUD
________________________ SADRIATANNUR, SKM

NIP. 198660527 199103 2 010
Nomor Telepon :
Nomor Faksimili :
BUKU KAS UMUM PENGELUARAN BLUD
BENDAHARA PENGELUARAN
Tahun Anggaran : 2021

Periode : Desember
No.
No. Tanggal Kode Rekening Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7 8
1 156 12/1/2021 Saldo Awal 6,365,565.00 6,365,565.00
2 157 12/9/2021 8,800,000 15,165,565.00
Penerimaan
3 158 12/9/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.02.01.0027 Dibayarkan Belanja Jasa Kantor Berupa 1,400,000 13,765,565.00
Belanja Jasa operator P-Care BPJS Bulan
Desember 2021 Sub Kegiatan Pelayanan
dan Penunjang Pelayanan BLUD UPTD
PUSKESMAS KEDONDONG An. Weli
Fitriana, SKM, dkk
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Bulan
PUSKESMAS KEDONDONG sesuai SK
Penunjukan :007/PKM-KDD/I/2021 An. M.
Nasir
Belanja Jasa Tenaga Keamanan Bulan
Penunjukan :007/PKM-KDD/I/2021 An.
Rizki Saputra
36 161 12/9/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.10.01.0003 Dibayarkan Belanja Modal Komputer 5,000,000 6,365,565.00

Belanja Modal Peralatan Komputer Unit
Lainnya (Air Conditioner 1 PK) Sub
Kegiatan dan Penunjang Pelayanan BLUD
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG Sesuai
dengan Surat Pesanan No.020 / 3093 / TU
Tanggal 07 Desember 2021, an. Toko
Oscar Electronik
6 162 12/15/2021 29,331,450.00 35,697,015.00

Penerimaan
7 163 12/15/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 01.03.06.0001 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 29,331,450 6,365,565.00
Kesehatan, Berupa Belanja Jasa
Pelayanan Pasien Umum Sub Kegiatan
Pelayanan dan Penunjang Pelayanan
Bulan Januari s/d Agustus 2021 Daftar
tanda terima terlampir
8 164 12/15/2021 2,900 2,900 6,365,565.00

Penerimaan
9 165 12/24/2021 46,742,800.00 53,108,365.00
Penerimaan
Lainnya (Running text) Sub Kegiatan
Sesuai dengan Surat Pesanan No. 020 /
3094 / TU Tanggal 07 Desember 2021, an
Toko Bimantara
11 167 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 2 02.05.03.0001 Dibayarkan Belanja Modal Alat Kantor 2,850,000 48,108,365.00
dan Rumah Tangga Belanja Modal Meja
Kerja Pejabat "Meja Kerja 1/2 Biro" Sub
Kegiatan Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD UPTD PUSKESMAS
KEDONDONG
Kerja Pejabat "Kursi Kerja (Kursi Putar
Bertangan)" Sub Kegiatan Pelayanan dan
Penunjang Pelayanan BLUD UPTD
PUSKESMAS KEDONDONG
Kerja Pejabat "Kursi Lipat" Sub Kegiatan
dan Rumah Tangga Belanja Modal Lemari
dan Arsip Pejabat " Lemari Arsip " Sub
KEDONDONG
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7 8
Lainnya (Printer EPSON L3210) Sub
KEDONDONG Sesuai dengan Surat
Pesanan No. 020 / / TU tanggal
Desember 2021, an R.com
172 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0004 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 340,000 36,268,365.00
Berupa Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas
dan Pelumas Sub Kegiatan Pelayanan dan
PUSKESMAS KEDONDONG Sesuai dengan
Surat Pesanan No. 020 / 3101 / TU
Tanggal 07 Desember 2021, an Toko DHR
173 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0024 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 15,000,000 21,268,365.00
Berupa Belanja Alat/ bahan untuk
kegiatan kantor alat tulis kantor Sub
Pesanan No. 020 / 3103 / TU Tanggal 07
Desember 2021, an Toko Sinar Batu Intan
174 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0036 Dibayarkan Barang Pakai Habis Berupa 740,500 20,527,865.00
Belanja Alat Bahan untuk-kegiatan
Kantor-Alat/ Bahan untuk kegiatan kantor
lainnya Sub Kegiatan Pelayanan dan
Tanggal 07 Desember 2021, an Toko Sinar
Batu Intan
Tanggal 07 Desember 2021, an SPBU
PAWAN 1
kegiatan kantor Benda Pos Sub Kegiatan
PT POS dan GIRO Ketapang
177 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.02.01.0063 Dibayarkan Belanja Jasa Kantor Berupa 572,300 19,235,565.00
BELANJA KAWAT FAKSIMILI / INTERNET /
TV BERLANGGANAN Sub Kegiatan
PT POS
178 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0052 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 3,850,000 15,385,565.00
Makanan dan Minuman Rapat
179 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.02.0117 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan 395,000 14,990,565.00

Peralatan dan Mesin Berupa Belanja
Pemeliharaan Komputer Lainnya
(Service Laptop) Sub Kegiatan
Sesuai dengan surat pesanan No.
020 / 3234 / TU Tanggal 17 Desember
2021, an. Enter Com
180 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.03.0036 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan 325,000 14,665,565.00

Gedung dan Bangunan Belanja Bahan
dan Jasa Pemeliharaan Gedung /
Lapangan Tanaman Sub Kegiatan
Sesuai dengan Surat Pesanan No.
2021, an. CV. Ali Cool AC
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7 8
181 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.02.0117 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan Alat 950,000 13,715,565.00
Kantor dan Rumah Tangga - Alat
Kantor - Alat Kantor Lainnya Sub
Pesanan No. 020 / 3066 / TU Tanggal
04 Desember 2021, an. Toko Remaja
Elektronik
182 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.02.0117 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan Alat 3,500,000 10,215,565.00

Pesanan No. 020 / 3149 / TU Tanggal
09 Desember 2021, an. Toko Setia
Bangunan
183 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.03.0036 Dibayarkan Belanja Bahan dan Jasa 2,000,000 8,215,565.00
Pemeliharaan Gedung / Lapangan
Taman "Jasa Perbaikan Atap Bocor"
184 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0036 Belanja Alat / Bahan untuk Kegiatan 1,850,000 6,365,565.00
Kantor - Alat / Bahan untuk Kegiatan
Kantor lainnya "Lemari Piala dan
Lemari Buku"
185 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0056 5,201,260.00
Dibayarkan Barang Pakai Habis Berupa

Belanja Makanan Minuman Pada Fasilitas
Pelayanan Urusan Kesehatan Sub
1,164,305
dengan Surat Pesanan No. 020 / 3080 /
TU Tanggal 06 Desember 2021 , an.
Anda Mart
186 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0056 4,845,260.00

356,000
OZZA CATERING
187 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.02.0117 4,008,260.00

Dibayarkan Belanja Pemeliharaan Alat
Kantor dan Rumah Tangga - Alat Kantor -
Alat Kantor Lainnya Sub Kegiatan dan
837,000
Tanggal 06 Desember 2021 , an. Toko
Remaja Elektronik
188 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.02.0117 2,008,260.00

Alat Kantor Lainnya Sub Kegiatan dan
Penunjang Pelayanan BLUD UPTD 2,000,000
Tanggal 11 November 2021 , an. DJAKA
HARDIGALUH
189 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.02.0117 355,463.00

Alat Kantor Lainnya Sub Kegiatan
Pelayanan dan Penunjang Pelayanan 1,652,797
3083 / TU Tanggal 06 Desember 2021 ,
an. Toko Setia Bangunan
190 12/27/2021 214,960,338.00 215,315,801.00

Penerimaan
191 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 20,479,250 194,836,551.00
Bahan Perlengkapan/Peralatan Medis Sub
KEDONDONG Sesuai Surat Pesanan No.
020 / 1119 /TU, Tanggal 3 Mei 2021, a.n.
PT. Sumberindo Farma Tama
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7 8
020 / 1218 /TU, Tanggal 5 Mei 2021, a.n.
PT. Cobra Dental
16 193 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 7,054,300 183,359,151.00

020 / 1293 /TU, Tanggal 17 Mei 2021, a.n.
17 194 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 3,238,898 180,120,253.00

Bahan Habis Pakai Medis Sub Kegiatan
Sesuai Surat Pesanan No. 020 / 1549 /TU,
Tanggal 16 Juni 2021, a.n. PT. Cobra
Dental
18 195 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 460,000 179,660,253.00

Pelayanan dan Penunjang Pelayanan,
Tanggal 10 Juni 2021, a.n. Apotek Bintang
196 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 7,500,000 172,160,253.00

Pelayanan dan Penunjang Pelayanan,
Tanggal 7 Juni 2021, a.n. Toko Gorden
Fauzan
197 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 855,000 171,305,253.00

Tanggal 8 Juni 2021, a.n. PT. Cobra Dental
16 198 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 847,000 170,458,253.00

Tanggal 7 Juni 2021, a.n. PT. Cobra Dental
17 199 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 961,950 169,496,303.00

Tanggal 10 April 2021, a.n. Toko SIMPATI
18 200 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 21,880,000 147,616,303.00

Tanggal 23 Juni 2021, a.n. PT. GLOPER
PRIMA MANDIRI

PRIMA MANDIRI
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7 8
PRIMA MANDIRI

Tanggal 5 Juni 2021, a.n. Toko SIMPATI

Tanggal 19 April 2021, a.n. PT.
Sumberindo Farma Tama

Tanggal 8 Juni 2021, a.n. Toko Simpati

Tanggal 7 Juni 2021, a.n. PT. Rajawali
Nusindo
207 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 213,000 127,874,903.00

Tanggal 19 April 2021, a.n. Toko Stood

Tanggal 1 April 2021, a.n. PT. Sumberindo
Farma Tama

Tanggal 9 April 2021, a.n. PT. Sumberindo
Farma Tama
18 210 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0024 Dibayarkan Belanja Obat-Obatan - Obat 17,478,450 67,864,953.00

Sub Kegiatan Pelayanan Dan Penunjang
020 / 2553 /TU, Tanggal 9 Oktober 2021,
a.n. PT. Sumberindo Farma Tama
211 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0024 Dibayarkan Belanja Obat-Obatan - Obat 9,240,000 58,624,953.00

020 / 572 /TU, Tanggal 2 Maret 2021, a.n.
PT. Buana Medistra Pharma
212 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0024 Dibayarkan Belanja Obat-Obatan - Obat 103,000 58,521,953.00

Pelayanan, BLUD UPTD PUSKESMAS
KEDONDONG, Sesuai Surat Pesanan No.
a.n. Apotek Bintang
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7 8
a.n. PT. Gloper Prima Mandiri

020 / 905 /TU, Tanggal 1 April 2021, a.n.
18 215 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0024 Dibayarkan Belanja Obat-Obatan - Obat 36,457,300 355,463.00

020 / 982 /TU, Tanggal 9 April 2021, a.n.
216 12/29/2021 258,242,580.00 258,598,043.00

Penerimaan
217 12/29/2021 1.02.01.2.10.01.5.1.01.03.06.0001 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 65,122,920 193,475,123.00
Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan
September 2021 Sub Kegiatan Pelayanan
PUSKESMAS KEDONDONG an. Tuty
Kurniawati, A.Md.Keb, dkk
218 12/29/2021 1.02.01.2.10.01.5.1.01.03.06.0001 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 64,140,660 129,334,463.00

Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan Oktober
2021 Sub Kegiatan Pelayanan dan
16 219 12/29/2021 1.02 02 01 2 10 01 5 1 02.03.02.0043 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 64,416,060 64,918,403.00
November 2021 Sub Kegiatan Pelayanan
17 220 12/29/2021 1.02.01.2.10.01.5.1.01.03.06.0001 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 64,562,940 355,463.00

JUMLAH 564,445,633.00 564,090,170.00 355,463.00

Jumlah Bulan Ini 564,090,170.00
Jumlah Sampai Bulan Lalu 696,149,504.00
Jumlah Sampai Bulan Ini 1,260,239,674.00
Sisa kas 355,463.00
Pada hari ini, Jumat tanggal 31 bulan Desember tahun 2021, oleh kami didapat kas sebesar Rp 355,463.00
Terbilang :
TIGA RATUS LIMA PULUH LIMA RIBU EMPAT RATUS ENAM PULUH TIGA RUPIAH
Terdiri dari:
a. Tunai Rp. 355,463.00
b. Saldo Bank Rp. 0.00
c. Surat Berharga Rp. 0.00
d. Panjar Rp. 0.00
e. Pajak Rp. 0.00
Mengetahui/Menyetujui
Pemimpin BLUD Bendahara Pengeluaran BLUD
SADRIATANNUR, SKM HERU RIYADI, Amd.Kep.

NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010
BUKU PEMBANTU PER SUB RINCIAN OBYEK

Periode : Oktober
Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Rekening : 5.2.02.99.99.9999.10.01.0003
Jumlah Anggaran Murni : 0.00
Jumlah Anggaran Perubahan : Rp 54,243,630.00
No. No. Transaksi Tanggal Uraian
1 2 3 4
161 12/9/2021 Dibayarkan Belanja Modal Komputer Belanja
Modal Peralatan Komputer Unit Lainnya (Air
Conditioner 1 PK) Sub Kegiatan dan Penunjang
Pelayanan BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Sesuai dengan Surat Pesanan No.020 / 3093 / TU
Tanggal 07 Desember 2021, an. Toko Oscar
Electronik

Modal Peralatan Komputer Unit Lainnya
(Running text) Sub Kegiatan Pelayanan dan
Penunjang Pelayanan BLUD UPTD PUSKESMAS
KEDONDONG Sesuai dengan Surat Pesanan No.
020 / 3094 / TU Tanggal 07 Desember 2021, an
Toko Bimantara

Modal Peralatan Komputer Unit Lainnya (Printer
EPSON L3210) Sub Kegiatan Pelayanan dan
Penunjang Pelayanan BLUD UPTD PUSKESMAS
KEDONDONG Sesuai dengan Surat Pesanan No.
020 / / TU tanggal Desember 2021, an R.com
Jumlah bulan ini

Jumlah sampai dengan bulan lalu
Jumlah sampai dengan bulan ini
Pemimpin BLUD
SADRIATANNUR, SKM
NIP. 198660527 199103 2 010
ATEN KETAPANG
UB RINCIAN OBYEK
NGELUARAN
AS KEDONDONG
han Daerah Kabupaten/Kota
Belanja Modal Peralatan Komputer Unit Lainnya
Belanja LS Belanja UP/GU Jumlah
5 6 7
5,000,000
5,000,000
2,150,000
2,150,000
3,150,000
3,150,000
10,300,000.00 - 10,300,000.00
28,000,000.00 - 28,000,000.00
38,300,000.00 - 38,300,000.00 Rp 15,943,630.00
Ketapang, 30 Oktober 2021
Bendahara Pengeluaran BLUD

HERU RIYADI, Amd.Kep.
NIP. 19820723 200801 1 010
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI

Periode : Desember
No.
No. Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
1 97 10/1/2021 Saldo Awal 412,680.00 412,680.00
2 98 10/4/2021 Penerimaan 36,000,000.00 36,412,680.00
3 99 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 937,500 35,475,180.00

Berupa Belanja Makanan dan Minuman
Pada Fasilitas Pelayanan Urusan
Kesehatan Sub Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD UPTD Puskesmas
Kedondong Sesuai Surat Pesanan Nomor
020/1720/TU Tanggal 02 Juli 2021 An.
Anda Mart
4 100 10/4/2021 Dibayarkan Barang Pakai Habis Berupa 740,500 34,734,680.00
Belanja Alat Bahan untuk Kegiatan Kantor
- Alat/Bahan untuk kegiatan kantor
Puskesmas Kedondong Sesuai Surat
Pesanan Nomor 020/1719/TU Tanggal 2
Juli 2021 An. Toko Sinar Batu Intan
5 101 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 1,200,000 33,534,680.00

Kesehatan Sub Kegiatan Pelayanan dan
Juli 2021 An. CV. TIRTA PRIMA ABADI
Rapat Sub Kegiatan Pelayanan dan
Juli 2021 An. OZZA CATERING
7 103 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Jasa Kantor Berupa 572,300 32,137,380.00

BELANJA KAWAT FAKSIMILI/INTERNET/TV
BERLANGGANAN Sub Kegiatan Pelayanan
Juli 2021 Daftar An. PT POS

020/2057/TU Tanggal 28 Agustus 2021
An. Anda Mart

Agustus 2021 An. CV. TIRTA PRIMA ABADI
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
Agustus 2021 An. Toko Sinar Batu Intan

Agustus 2021 Daftar An. PT POS

September 2021 An. SPBU PAWAN 1

September 2021 An. PD. SUMBER TIRTA
ALAM

September 2021 An. Toko DHR

020/2277/TU Tanggal 03 September 2021
An. Anda Mart

September 2021 An. Toko Sinar Batu
Intan
Berupa Belanja Alat/bahan untuk
BLUD UPTD Puskesmas Kedondong Sesuai
Surat Pesanan Nomor 020/1448/TU
Tanggal 05 September 2021 An PT POS
dan GIRO KETAPANG
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
Berupa Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor Bahan Cetak Sub
An. Cahaya Ilmu

An. Ummu Hansya

Berupa Belanja Alat Bahan untuk Kegiatan
Kantor - Alat/Bahan untuk kegiatan
kantor lainnya Sub Kegiatan Pelayanan
Intan
21 117 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan Alat 500,000 6,695,513.00
Alat Kantor - Lainnya Sub Kegiatan
Tanggal 09 September 2021 An. Bpk
SUMARDI
22 118 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan 1,148,950 5,546,563.00

Pemeliharaan Komputer - Peralatan
Komputer - Peralatan Komputer Lainnya
Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang
An. dND Computer
September 2021 Daftar An. PT POS
24 120 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan 250,000 4,724,263.00

An. CV R COM
25 121 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan Gedung 739,000 3,985,263.00
dan Bangunan Belanja Bahan dan Jasa
Pemeliharaan Gedung / Lapangan Taman
An. MULTIDECOR

020/2552/TU Tanggal 09 Oktober 2021
An. Ummu Hansya
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
Oktober 2021 An. PD. SUMBER TIRTA
ALAM
Oktober 2021 An. Toko Sinar Batu Intan

An. Anda Mart
30 126 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Jasa Kantor Berupa 572,300 535,463.00

Oktober 2021 Daftar An. PT POS
31 127 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 180,000 355,463.00

Berupa Belanja Alat / Bahan untuk
Kegiatan Kantor - Cetak ( Cetak Buku Cek )
Kedondong An. PT BANK PEMBANGUNAN
DAERAH KALIMANTAN BARAT
32 128 10/5/2021 Penerimaan 3,800,000.00 4,155,463.00
33 129 10/5/2021 Dibayarkan Belanja Jasa Kantor Berupa 1,400,000 2,755,463.00

Oktober 2021 Sub Kegiatan Pelayanan
PUSKESMAS KEDONDONG An. Weli
Fitriana, SKM, dkk
34 130 10/5/2021 Dibayarkan Belanja Jasa Kantor Berupa 1,200,000 1,555,463.00

Nasir
35 131 10/5/2021 Dibayarkan Belanja Jasa Kantor Berupa 1,200,000 355,463.00

Rizki Saputra
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
36 132 9/15/2021 Diterima dan Dibayarkan Belanja Jasa 2,900.00 2,900 355,463.00
Pelaksanaan Transaksi Keuangan
37 133 10/21/2021 Penerimaan 28,000,000.00 28,355,463.00
38 134 10/21/2021 Dibayarkan Belanja Modal Komputer Unit 27,500,000 855,463.00

Lainnya "Belanja Laptop" Sub Kegiatan
2628 / TU Tanggal 19 Oktober 2021, an
Toko Power Computer
39 135 10/21/2021 Dibayarkan Belanja Modal Komputer Unit 500,000 355,463.00

Lainnya "Auto Sharing Switch 4 Port" Sub
Pesanan No. 020 / 2629 / TU Tanggal 19
Oktober 2021, an Toko Power Computer
JUML
68,215,580.00 67,860,117.00 355,463.00
AH
Mengetah Ketapang, 31 Desember 2021

ui/
Pemimpin
Menyetujui Bendahara Pengeluaran BLUD
BLUD

NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010
BUKU PEMBANTU SIMPANAN BANK

Periode : Desember -
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH - - -


NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010
BUKU PEMBANTU PANJAR

Periode : Desember -
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH - - -


NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010
BUKU PEMBANTU PAJAK
BLUD UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN

Periode : Desember
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
1 1 Saldo Awal 2,631,240.00 - 2,631,240.00
2 158 9/2/2021 Diterima PPh21 Belanja Jasa Pelayanan 2,988,777.00 5,620,017.00
Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan Juni
PUSKESMAS KEDONDONG An. Tuty
3 160 12/15/2021 Diterima PPh21 Belanja Jasa Kantor 35,000.00 5,655,017.00

Berupa Belanja Jasa Operator p - care
BPJS Bulan Agustus 2021 Sub Kegiatan
An. Weli Fitriana, SKM, dkk

Berupa Belanja Jasa Tenaga Keamanan
Bulan Agustus 2021 Sub Kegiatan
sesuai SK Penunjukan :007/PKM-KDD/
/2021 An. Rizki Saputra

Berupa Belanja Jasa Tenaga Kebersihan
/2021 An. M. Nasir

Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan Juli 2021
KEDONDONG An. Tuty Kurniawati, A.Md.
Keb, dkk

Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan Agustus
Kurniawati, A.Md. Keb, dkk
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
8 158 9/20/2021 Dibayarkan PPh21 Belanja Jasa Pelayanan 2,988,777.00 8,695,686.00
Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan Juni 2021
KEDONDONG An. Tuty Kurniawati,
A.Md.Keb, dkk
9 160 9/20/2021 Dibayarkan PPh21 Belanja Jasa Kantor 35,000.00 8,660,686.00

Berupa Belanja Jasa Operator p - care
BPJS Bulan Agustus 2021 Sub Kegiatan

/2021 An. Rizki Saputra

/2021 An. M. Nasir

Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan Juli 2021
KEDONDONG An. Tuty Kurniawati, A.Md.
Keb, dkk

Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan Agustus
Kurniawati, A.Md. Keb, dkk
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
14 59 9/20/2021 31,818.00 2,599,422.00
Dibayarkan PPn Belanja Pemeliharaan

Gedung dan Bangunan Belanja Bahan dan
Jasa Pemelihaharaan Gedung/Lapangan
Taman Sub Kegiatan Pelayanan dan
Pesanan Nomor : 020/1018/TU Tanggal
13 April 2021 An. Sapren
15 59 9/20/2021 12,727.00 2,586,695.00
Dibayarkan PPh23 Belanja Pemeliharaan

Jasa Pemelihaharaan Gedung/Lapangan
Pesanan Nomor : 020/1018/TU Tanggal
13 April 2021 An. Sapren
16 60 9/20/2021 45,455.00 2,541,240.00
Dibayarkan PPn Belanja Barang Pakai
Habis Berupa Belanja Suku Cadang-Suku
Cadang Alat Angkut Sub Kegiatan
Tanggal 14 April 2021 An. Toko JB JAYA
BAN
17 60 9/20/2021 18,182.00 2,523,058.00
Dibayarkan PPh23 Belanja Barang Pakai
Habis Berupa Belanja Suku Cadang-Suku
Cadang Alat Angkut Sub Kegiatan
Tanggal 14 April 2021 An. Toko JB JAYA
BAN
18 61 9/20/2021 30,909.00 2,492,149.00
Dibayarkan PPn Belanja Barang Pakai

Habis Berupa Belanja Bahan Bakar Minyak
/ Gas dan Pelumas Sub Kegiatan
Surat Pasanan Nomor 202/967/TU
Tanggal 8 April 2021
19 61 9/20/2021 12,364.00 2,479,785.00

Habis Berupa Belanja Bahan Bakar Minyak
/ Gas dan Pelumas Sub Kegiatan
Surat Pasanan Nomor 202/967/TU
Tanggal 8 April 2021
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
20 62 9/20/2021 25,455.00 2,454,330.00
Diterima PPn Belanja Pemeliharaan

Jasa Pemeliharaan Gedung/ Lapangan
Penunjang Pelayanan BLUD Puskesmas
020/1040/TU Tanggal 15 April 2021 An.
CV ALI COOL AC
21 62 9/20/2021 10,182.00 2,444,148.00
Jasa Pemeliharaan Gedung/ Lapangan
Penunjang Pelayanan BLUD Puskesmas
020/1040/TU Tanggal 15 April 2021 An.
CV ALI COOL AC
22 68 9/20/2021 909,145.00 1,535,003.00
Dibayarkan PPN Belanja Barang Pakai
Habis Berupa Belanja Alat/ Bahan untuk
Kegiatan Kantor Alat Tulis Kantor Sub
020/1414/TU Tanggal 2 Juni 2021 An.
Toko Sinar Batu Intan
23 68 9/20/2021 136,372.00 1,398,631.00
Habis Berupa Belanja Alat/ Bahan untuk
Kegiatan Kantor Alat Tulis Kantor Sub
Toko Sinar Batu Intan
24 69 9/20/2021 Dibayarkan PPN Belanja Pemeliharaan 104,450.00 1,294,181.00
dND Computer
25 69 9/20/2021 Dibayarkan PPh23 Belanja Pemeliharaan 20,890.00 1,273,291.00
dND Computer
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
26 70 9/20/2021 125,000.00 1,148,291.00
Dibayarkan PPN Belanja Barang Pakai
Habis Berupa Belanja Alat/Bahan untuk
Cahaya Ilmu
27 75 9/20/2021 109,091 1,039,200.00
Dibayarkan PPN Barang Pakai Habis
Puskesmas Kedondong sesuai surat
pesanan nomor 020/1412/TU tanggal 2
Juni 2021 An.
Dibayarkan PPNCVBelanja
Tirta Prima Abadi
Pemeliharaan
28 77 9/20/2021 Gedung dan Bangunan Berupa Belanja 816,000 223,200.00
Bahan dan Jasa Pemeliharaan Gedung /
Lapangan Taman (Jasa Transportasi dan
Pemusnahan Limbah Medis ) Bulan Juli
2021 sesuai dengan invoice No:
529/INV/PT-MHA/VII/2021 Sub Kegiatan
BLUD UPTD Puskesmas Kedondong An.
Mitra Hijau Asia
29 77 9/20/2021 Gedung dan Bangunan Berupa Belanja 163,200 60,000.00
Bahan dan Jasa Pemeliharaan Gedung /
Lapangan Taman (Jasa Transportasi dan
Pemusnahan Limbah Medis ) Bulan Juli
2021 sesuai dengan invoice No:
529/INV/PT-MHA/VII/2021 Sub Kegiatan
BLUD UPTD Puskesmas Kedondong An.
Mitra Hijau Asia
30 78 9/20/2021 60,000 -

Habis Berupa Belanja Makanan dan
Minuman Rapat Sub Kegiatan Pelayanan
Juli 2021 An. Catering ozza
31 170 12/24/2021 Diterima PPh21 Belanja Jasa Kantor 35,000.00 35,000.00
Berupa Belanja Jasa operator P-Care BPJS
Bulan September 2021 Sub Kegiatan

sesuai SK Penunjukan
:007/PKM-KDD/I/2021 An. M. Nasir
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
sesuai SK Penunjukan
:007/PKM-KDD/I/2021 An. Rizki Saputra
JUMLAH 11,779,463.00 11,684,463.00 95,000.00


NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010
BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN
PER RINCIAN OBYEK
SKPD : BLU RSUD DOKTER AGOESDJAM

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.02
Nama Rekening : Tambahan Penghasilan PNS
Kredit RBA : 571,193,789.00
Halaman:
Uraian Pengeluaran (Rp)
No. BKU
Belanja Operasi Belanja Modal Jumlah
1 2 3 4 5
Jumlah bulan ini 0.00 0.00 0.00

Jumlah sampai dengan bulan lalu 0.00 0.00 0.00
Jumlah sampai dengan bulan ini 0.00 0.00 0.00

Mengetahui:
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
dr. HERMAN BASUKI HERU RIYADI, Amd.Kep.

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.03
Nama Rekening : Belanja Gaji Pokok ASN
Kredit RBA : 571,193,789.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.04
Nama Rekening : Belanja Tunjangan Keluarga ASN
Kredit RBA : 571,193,789.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.05
Nama Rekening : Belanja Tunjangan Jabatan ASN
Kredit RBA : 571,193,789.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.06
Tambahan Penghasilan berdasarkan
Nama Rekening : Pertimbangan Objektif Lainnya
Kredit RBA : 571,193,789.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.07
Nama Rekening : Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
Kredit RBA : 571,193,789.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.08
Nama Rekening : Belanja Jasa Tenaga Operator Komputer
Kredit RBA : 12,600,000.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.09
Nama Rekening : Belanja Modal Komputer Unit
Kredit RBA : 36,000,000.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.10
Nama Rekening : Belanja Modal Komputer Unit Lainnya
Kredit RBA : 36,000,000.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.11
Nama Rekening : Belanja Modal Gedung dan Bangunan
Kredit RBA : 0.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.12
Nama Rekening : Belanja Modal Jalan, Jaringan, dan Irigasi
Kredit RBA : 0.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.13
Nama Rekening : Belanja Modal Aset Tetap Lainnya
Kredit RBA : 3,000,000.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.14
Nama Rekening : Belanja Modal Aset Tetap Lainnya BLUD
Kredit RBA : 3,000,000.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.15
Kredit RBA : 3,000,000.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:
NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.16
Kredit RBA : 3,000,000.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
Dibayarkan Honorarium Tim dalam rangka piket 1,250,000.00 1,250,000.00
di luar jam dinas Tanggal 31 Desember 2019,
Sesuai Surat Tugas No:
900/570/BLU-RSUD/TU.B, Kebutuhan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
0084
Dibayarkan Honorarium Tim Penyusunan hutang 10,800,000.00 10,800,000.00
dan piutang BLUD tahun 2019, Sesuai Surat
Tugas No: 900/019/RSUD/KTP/2020, Tanggal 20
Januari 2020, Kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang
0251
Dibayarkan Honorarium Tim Rekonsisliasi 11,480,000.00 11,480,000.00
Penyusunan Laporan Realisasi Pendapatan dan
Belanja BLUD RSUD dr. Agoesdjam Triwulan IV
Tahun Anggaran 2019, Sesuai Surat Tugas No:
900/ /BLU RSUD/KTP/2020, Tanggal
Januari 2020, Kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang
0257
Jumlah bulan ini 23,530,000.00 0.00 23,530,000.00

Jumlah sampai dengan bulan ini 23,530,000.00 0.00 23,530,000.00

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.17
Nama Rekening : Belanja Modal Aset Tidak Berwujud
Kredit RBA : 3,000,000.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.01.18
Nama Rekening : Err:509
Kredit RBA : 3,000,000.00
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0254 Dibayarkan tagihan belanja Stand by Shif Bulan 256,140,000.00 256,140,000.00
Oktober 2019
Jumlah bulan ini 256,140,000.00 0.00 256,140,000.00

Jumlah sampai dengan bulan lalu Err:509 0.00 Err:509
Jumlah sampai dengan bulan ini Err:509 0.00 Err:509

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.03.01
Kredit RBA : Err:509
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0094 Dibayarkan tagihan belanja pengklaiman jasa 581,608,537.00 581,608,537.00
pelayanan Umum Bulan November 2019
0248 Dibayarkan tagihan belanja pengklaiman jasa 729,250,707.00 729,250,707.00

pelayanan Umum Bulan Desember 2019
Jumlah bulan ini 1,310,859,244.00 0.00 1,310,859,244.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.03.02
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
Dibayarkan tagihan belanja pengklaiman jasa 196,925,190.00 196,925,190.00
pelayanan BPJS Susulan bulan April 2019
0078
pelayanan BPJS Susulan bulan Mei 2019
0081
Dibayarkan tagihan belanja pengklaiman jasa 1,140,487,320.00 1,140,487,320.00
0245 pelayanan BPJS bulan Agustus 2019
pelayanan BPJS Susulan bulan Juni 2019
0442
Jumlah bulan ini 1,773,119,670.00 0.00 1,773,119,670.00

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.1.03.03
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.01
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0002 Dibayarkan belanja penggantian pembelian 580,570.00 580,570.00
bahan dan obat-obatan pasien BPJS an. Si Junai
No Kartu BPJS 0001897092459, Kebutuhan
RSUD dr. Agoesdjam Ketapang
bahan dan obat-obatan pasien BPJS an. Sri
Wulandari No Kartu BPJS 0002328154468,
Kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang
bahan dan obat-obatan pasien BPJS an. Yuliani
No Kartu BPJS 0001795982062, Kebutuhan
bahan dan obat-obatan pasien BPJS an. Annisa
Cahya No Kartu BPJS 0002914727106,
0097 Dibayarkan belanja pembelian bahan dan obat- 127,002,692.00 127,002,692.00
obatan kepada PT Anugrah Pharmindo Lestari
dengan Faktur no: 7449, 9662,,0588, 1053, 1177,
3677, 4352, 4303
Dibayarkan belanja pembelian bahan dan obat- 1,859,000.00 1,859,000.00
dengan Faktur no: 0083
0102
0105
0108
obatan kepada PT Anugrah Argon Medica
dengan Faktur no: 0335, 8490, 0334, 0297, 0296,
0295, 0357, 1356, 0358, 0729, 0966, 0986, 0782,
0111 3421, 3420, 3964, 3965, 4642, 4970, 4643, 4971
68,571,250.00 68,571,250.00
Dibayarkan belanja pembelian bahan dan obat-

obatan kepada PT Antarmitra Sembada dengan
0116 Faktur no: 0980, 1477, 0931, 0928
863,170.00 863,170.00

obatan kepada PT Antarmitra Sembada dengan
0121 Faktur no: 1485
146,497,120.00 146,497,120.00
obatan kepada PT Bina San Prima dengan Faktur
no: 1106, 1062, 1966, 1934, 4546, 4003, 3798,
0124 4704, 3807, 3830, 3679, 1287
1,484,880.00 1,484,880.00

0129 no: 0244
1,184,700.00 1,184,700.00

0132 no: 2242
1,932,087.00 1,932,087.00

0135 no: 3825, 1466
1,716,000.00 1,716,000.00

obatan kepada PT Buana Medistra Pharma
0138 dengan Faktur no: 036028
858,000.00 858,000.00

obatan kepada PT Buana Medistra Pharma
45,026,960.00 45,026,960.00

obatan kepada PT Dosniroha dengan Faktur no:
0144 Dibayarkan
2412, 5543, belanja pembelian bahan dan obat-
2256, 6652
obatan kepada PT Enseval Putera Megatrading 300,739,232.00 300,739,232.00
dengan Faktur no: 2185, 2037, 2196, 2234, 2790,
2231, 2247, 4148, 4626, 2284, 2341, 2381, 2378,
2379, 6921, 2382, 2400, 2421, 8138, 0518, 2470,
0149 2460, 0049, 2461
577,500.00 577,500.00

obatan kepada PT Enseval Putera Megatrading
8,415,000.00 8,415,000.00

obatan kepada PT Indofarma Global Medika
139,356,793.00 139,356,793.00

obatan kepada PT Kimia Farma dengan Faktur
0162 no: 9338, 3844, 3846, 3847, 1134, 1128, 1150
161,525,003.00 161,525,003.00
obatan kepada PT Merapi Utama Pahrma dengan
Faktur no: 0758, 0781, 1089, 1694, 1743, 1773,
0167 1765, 1776, 2095, 2260, 2627, 3392
1,289,600.00 1,289,600.00

941,000.00 941,000.00

0175 Faktur no: 0798, 0692
13249863 13,249,863.00

obatan kepada PT Millenium Pharmacon
0178 International dengan Faktur no: 0254
215811732 215,811,732.00
obatan kepada PT Parit Padang Global dengan
Faktur no: 9121, 9135, 9697, 0632, 0639, 0659,
0183 0696, 0738, 0746, 2075, 2275, 2819, 2820
1312404 1,312,404.00

0188 Faktur no: 1271, 0899
924000 924,000.00

21492081 21,492,081.00

obatan kepada PT Penta Valent dengan Faktur
0194 no: 1018, 1019, 1379
2710198 2,710,198.00

obatan kepada PT Rajawali Nusindo dengan
1630469 1,630,469.00

obatan kepada PT Rajawali Nusindo dengan
54557877 54,557,877.00

obatan kepada PT Sumberindo Farma Tama
0207 dengan Faktur no: 0274, 0183, 0690, 0756
1947000 1,947,000.00

obatan kepada PT Sumberindo Farma Tama
114161142 114,161,142.00

obatan kepada PT Tempo dengan Faktur no:
0215 9560, 9404, 3034, 3033
1837500 1,837,500.00

obatan kepada PT Tempo dengan Faktur no:
0220 3175
126490494 126,490,494.00
obatan kepada PT Tri Sapta Jaya dengan Faktur
no: 8673, 9461, 9464, 9936, 0468, 0498, 0669,
0223 1170, 1319, 0090
1779943 1,779,943.00

obatan kepada PT Tri Sapta Jaya dengan Faktur
0228 no: 0706 belanja penggantian pembelian
Dibayarkan
bahan dan obat-obatan pasien BPJS an. Sri 268000 268,000.00
Wulandari No Kartu BPJS 0002328154468,
0439 Kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang
Jumlah bulan ini 1,844,415,037.00 0.00 1,844,415,037.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.02
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:
NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.03
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.04
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0064 Dibayarkan Tagihan Belanja Bahan dan Alat 38,315,000.00 38,315,000.00
Kesehatan Pakai Habis keperluan Poli Gigi,
Sesuai Surat Pesanan No: 442/765.1/BLUD-
RSUD/JANGMED.A, Kebutuhan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
Jumlah bulan ini 38,315,000.00 0.00 38,315,000.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.05
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0006 Dibayarkan belanja penggantian pembelian bahan 175,000.00 175,000.00
Reagen dan Alat Laboratorium pasien BPJS an. Annisa
Cahya No Kartu BPJS 0002914727106, Kebutuhan
0061 Dibayarkan Tagihan Belanja Bahan Habis pakai 50,023,000.00 50,023,000.00

Laboratorium atas pemeriksaan Pasien BPJS Rujukan,
Sesuai Invoice No: 189/Lab Prima/2019, Kebutuhan
Jumlah bulan ini 50,198,000.00 0.00 50,198,000.00


Mengetahui:
NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.06
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.07
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.08
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0036 Dibayarkan Tagihan Belanja Pembelian Isi gas 60,830,000.00 60,830,000.00
Oksigen Tabung sebanyak 316 tabung Bulan
November 2019 Kepada PT. Citra Oasis
Alkesindo, Sesuai Surat Pesanan no: 050/
641/BLU-RSUD/PRM.A, Tgl. 2 November 2019
0041 Dibayar Tagihan Belanja Pembelian Isi gas 67,375,000.00 67,375,000.00

November 2019 Kepada PT. Megah Utama
Prima, Sesuai Surat Pesanan no: 050/ 634/BLU-
RSUD/PRM.A, Tgl. 1 November 2019
Dibayarkan Tagihan Belanja Pembelian Isi gas 46,007,500.00 46,007,500.00

Desember 2019 Kepada PT. Citra Oasis
749/BLU-RSUD/PRM.A, Tgl. 3 Desember 2019
0404
Dibayar Tagihan Belanja Pembelian Isi gas 67,375,000.00 67,375,000.00
Desember 2019 Kepada PT. Megah Utama
Prima, Sesuai Surat Pesanan no: 050/ 753/BLU-
RSUD/PRM.A, Tgl. 3 Desember 2019
0409
Jumlah bulan ini 241,587,500.00 0.00 241,587,500.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.09
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0016 Dibayarkan Tagihan belanja bahan dan makanan 38,668,300.00 38,668,300.00
pasien Tanggal 8 s/d 14 Desember 2019,

0031 Dibayarkan belanja bahan dan makanan pasien 54,536,350.00 54,536,350.00

(Bahan Kering) , sesuai Pesanan
027/290/GZ/RSUD/2020, Tanggal 6 Januari
2020, Kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang

Tanggal 1 s/d 7 Januari 2020, Kebutuhan RSUD
dr. Agoesdjam Ketapang

Tanggal 8 s/d 14 Januari 2020, Kebutuhan RSUD

Tanggal 15 s/d 21 Januari 2020, Kebutuhan
Jumlah bulan ini 309,731,840.00 0.00 309,731,840.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.10
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.11
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0440 Dibayarkan Belanja Bahan dan Perlengkapan 260,000.00 260,000.00
Kantor (pembuatan Stempl) untuk keperluan
Inatalasi Rawat Jalan, Sesuai Surat Pesanan No:
027/025/BLUD-RSU/TU.C
Jumlah bulan ini 260,000.00 0.00 260,000.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.12
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.14
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0052 Dibayarkan Tagihan belanja pembelian Alat Tulis 31,953,900.00 31,953,900.00
Kantor pada Koperasi Mitra Husada, Sesuai Surat
Pesanan No: 815.2/PPBJ-BLU/RSUD/KTP/2019,
Tanggal 17 Desember 2019, keperluan RSUD
0092 Dibayarkan Belanja alat tulis kantor (Map Batik), 117,000.00 117,000.00
keperluan Ruang Penyakit Dalam RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
0270 Dibayarkan Tagihan belanja pembelian Alat Tulis 10,257,500.00 10,257,500.00
Kantor pada CV. Anugerah Percetakan & ATK,
Sesuai Surat Pesanan No: 900/251.c/BLU-
RSUD/2019, Tanggal 20 September 2019,
keperluan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang
Dibayarkan Tagihan belanja pembelian Alat Tulis 26,099,700.00 26,099,700.00

Sesuai Surat Pesanan No: 900/289.b/BLU-
RSUD/2019, Tanggal 11 November 2019,
0275
Dibayarkan Tagihan belanja pembelian Alat Tulis 4,527,600.00 4,527,600.00
Sesuai Surat Pesanan No: 900/ 262.c/BLU-
RSUD/2019, Tanggal 15 Oktober 2019,
0280
Jumlah bulan ini 72,955,700.00 0.00 72,955,700.00

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.15
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:
NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.16
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0055 Dibayarkan Tagihan Belanja cetak dan 13,627,240.00 13,627,240.00
penggandaan, pada Koperasi Mitra Husada,
Sesuai Surat Pesanan No:
816.3/PPBJ-BLU/RSUD/KTP/2019, Tanggal 17
Desember 2019, keperluan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang
Dibayarkan Tagihan Belanja cetak dan 42,372,000.00 42,372,000.00
penggandaan, pada CV. Anugerah Karya
Bersama, Sesuai Surat Pesanan No:
900/257.2/BLU-RSUD/2019, Tanggal 2 Oktober
2019, keperluan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang
0300
penggandaan, pada CV. Cahaya Ilmu, Sesuai
Surat Pesanan No: 900/208.1 /BLU-RSUD/2019,
Tanggal 5 Agustus 2019, keperluan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
0305
Dibayarkan Tagihan Belanja penggandaan /Foto 26,577,430.00 26,577,430.00
Copy, pada CV. Cahaya Ilmu, Sesuai Surat
Pesanan No: 900/257.1 /BLU-RSUD/2019,
Tanggal 2 Oktober 2019, keperluan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
0310
Dibayarkan Tagihan Belanja penggandaan /Foto 118,962,800.00 118,962,800.00
Copy, pada CV. Balqis Grafika, Sesuai Surat
Pesanan No: 900/087.a /BLU-RSUD/2019,
Tanggal 29 Mei 2019, keperluan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
0315
penggandaan, pada CV. Anugerah Percetakan
& ATK, Sesuai Surat Pesanan No: 027/326 /SP-
TU.B, Tanggal 2 Desember 2019, keperluan
0320
penggandaan, pada CV. Balqis Grafika, Sesuai
Surat Pesanan No: 027/363 /SP-TU.B, Tanggal
23 Desember 2019, keperluan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
0325
penggandaan, pada CV. Anugerah Percetakan
0419 & ATK, Sesuai Surat Pesanan No:
900/209.b/BLU-RSUD/2019,
Dibayarkan Tanggal
Tagihan Belanja cetak dan8 Agustus 17,050,000.00 17,050,000.00
2019, keperluanpada
penggandaan, RSUD dr.Anugerah
CV. Agoesdjam Ketapang
Percetakan
900/253.1/BLU-RSUD/2019,
Dibayarkan Tanggal
Tagihan Belanja cetak dan26 18,815,500.00 18,815,500.00
September 2019,
penggandaan, keperluan
pada RSUD dr.
CV. Anugerah Percetakan
0429 Agoesdjam Ketapang
& ATK, Sesuai Surat Pesanan No:
900/260.I/BLU-RSUD/2019,
Dibayarkan Tagihan Belanja Tanggal
cetak dan8 Oktober 4,867,500.00 4,867,500.00
2019, keperluanpada
penggandaan, RSUD dr.Anugerah
CV. Agoesdjam Ketapang
Percetakan
900/271.I/BLU-RSUD/2019, Tanggal 17 Oktober
Jumlah bulan ini 409,611,070.00 0.00 409,611,070.00


Mengetahui:
NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.17
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0007 Dibayarkan Belanja konsumsi dalam rangka 312,000.00 312,000.00
perifikasi jasa umum bulan November 2019,
perifikasi jasa BPJS Susulan bulan April 2019,

perifikasi jasa BPJS Susulan bulan Mei 2019,
perifikasi Stanby Shift Bulan Oktober 2019,
0233 Dibayarkan Belanja Air Galon, Kebutuhan 284,000.00 284,000.00
Instalasi Farmasi RSUD dr. Agoesdjam Ketapang
0238 Dibayarkan konsumsi rapat pembahasan 495,000.00 495,000.00

formulasi jasa BPJS, Kebutuhan Bagian
Keuangan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang
0240 Dibayarkan konsumsi dalam rangka perifikasi 467,000.00 467,000.00
jasa umum Bulan Desember 2019, Kebutuhan
Bagian Keuangan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang
Jumlah bulan ini 2,438,000.00 0.00 2,438,000.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.20
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.21
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.22
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.23
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0001.b Pembayaran pembelian buku ceq pada Bank 76,500.00
BPD Kalbar.
Jumlah bulan ini 76,500.00 0.00 0.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK
Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.24
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
Dibayarkan Tagihan alat listrik dan elektronik, 7,029,000.00 7,029,000.00
pada Toko Oskar 2, Sesuai Surat Pesanan No:
027/353 /SP-TU.B, Tanggal 16 Desember 2019,
0330 keperluan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang
Dibayarkan Tagihan alat listrik dan elektronik, 1,978,900.00 1,978,900.00
pada Toko Mega Simpang, Sesuai Surat
Pesanan No: 027/371 /BLU-RSUD/2019,
Tanggal 27 Desember 2019, keperluan RSUD
0335
Jumlah bulan ini 9,007,900.00 0.00 9,007,900.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.25
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0058 Dibayarkan Tagihan belanja peralatan kebersihan 24,491,500 24,491,500.00
dan bahan pembersih, pada Koperasi Mitra
Husada, Sesuai Surat Pesanan No: 816.2
/PPBJ-BLU/RSUD/KTP/2019, Tanggal 17
Desember 2019, keperluan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang
Dibayarkan Belanja peralatan kebersihan dan 267,500.00 267,500.00

bahan pembersih (Racun Rumput), kebutuhan
Bagian IPSRS RSUD dr. Agoesdjam Ketapang
0093
Dibayarkan tagihan belanja peralatan kebersihan 6,173,750.00 6,173,750.00
dan bahan pembersih pada pada CV. Anugerah
Percetakan & ATK, Sesuai Surat Pesanan No:
900/274.a/BLU-RSUD/2019, Tanggal 22 Oktober
0285
900/286.b/BLU-RSUD/2019, Tanggal 1
November 2019, keperluan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang
0290
900/309.a/BLU-RSUD/2019, Tanggal 28
November 2019, keperluan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang
0295
Jumlah bulan ini 64,505,300.00 0.00 64,505,300.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.26
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.27
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.01.28
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.02.01
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.02.02
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0236 Dibayarkan Belanja jasa kebersihan kantor Bulan 175,000.00 175,000.00
Januari 2020, kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang
Jumlah bulan ini 175,000.00 0.00 175,000.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.02.03
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0231 Dibayarkan Belanja jasa service perlengkapan kantor 200,000.00 200,000.00
(Mesin Antrian di Loket Rawat Jalan), Sesuai Surat
Pesanan No: 027/011/BLUD-RSU/TU.C, kebutuhan
0232 Dibayarkan Belanja jasa service perlengkapan 430,000.00 430,000.00
kantor (Mesin Antrian di Loket Rawat Jalan),
027/030/BLUD-RSU/TU.C, kebutuhan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
Jumlah bulan ini 630,000.00 0.00 630,000.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.02.04
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.02.05
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.02.06
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0008 Dibayarkan Belanja Jasa Sopir Ambulance mengantar 350,000.00 350,000.00
Pasien an. Arianto ke Teluk Melano ( 100 KM)
kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang, kepada
Haswar
0010 Dibayarkan Belanja Jasa Sopir Ambulance 455,000.00 455,000.00

mengantar Pasien an. Suhaini ke Sandai ( 130
KM) kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang,
kepada Endi. S
0046 Dibayarkan Belanja Jasa /upah sedot WC, Sesuai 4,950,000.00 4,950,000.00
Surat Pesanan No: 027/04/BLUD-RSU/TU.C,
0049 Dibayarkan Belanja Jasa /upah penampalan atap 1,800,000.00 1,800,000.00

manajemen Rumah Sakit, Sesuai Surat Pesanan
No: 027/07/BLUD-RSUD/TU.C, Kebutuhan RSUD
mengantar Pasien an. Bandi ke Teluk Batang
( 130 KM) kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang, kepada Haswar
0073 Dibayarkan Belanja Jasa Sopir Ambulance mengantar 455,000.00 455,000.00
Pasien an. Indra Aprilianus ke Teluk Batang ( 130 KM)
kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang, kepada
Agus Sudianto
0074 Dibayarkan Belanja Jasa /upah Tukang 450,000.00 450,000.00

pembuatan rumah mesin air di sumur, kebutuhan
0075 Dibayarkan Belanja Jasa /upah tukang 900,000.00 900,000.00
pemasangan dek gypsum di Ruang Rehabilitasi,
penimbunan dan penambahan Spoting di Ruang
ICU, kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang

mengantar Jenazah an. Asrarudin ke Tumbang
Titi ( KM) kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
mengantar Jenazah an. Ali Abdullah ke Sungai
Gantang ( 70 KM) kebutuhan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang, kepada Mulyadi
0089 Dibayarkan Belanja Jasa Sopir Ambulance 1,995,000.00 1,995,000.00
mengantar Pasien an. Dul Hamid ke RSUD dr.
Soesdarso ( 570 KM) kebutuhan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang, kepada Mulyadi
mengantar Pasien an. Rahadi ke Kanal ( 15 KM)
kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang,
kepada Haswar
mengantar Pasien an. Suwanto ke Teluk Batang (
130 KM) kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang, kepada Nasirwan
mengantar Pasien an. Yohanes ke Teluk Batang (
130 KM) kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
mengantar Pasien an. Subhan ke Teluk Batang
( 130 KM) kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang, kepada Agus Sudianto
mengantar Pasien an. Muhammad Abdi Syarif ke
Teluk Batang ( 130 KM) kebutuhan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang, kepada Haswar
mengantar Pasien an. Fazzar Imam Taofiq ke
Teluk Batang ( 130 KM) kebutuhan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang, kepada Agus Sudianto
Jumlah bulan ini 14,732,500.00 0.00 14,732,500.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.02.07
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0358 Dibayarkan Belanja Pemusnahan Limbah Medis 189,486,000.00 189,486,000.00
pada PT. Mitra Hijau Asia, Sesuai Surat Pesanan
No: 027/314.b/RSUD/KTP/2019, keperluan

No: 027/321.a/RSUD/KTP/2019, keperluan

Jumlah bulan ini 1,206,733,000.00 0.00 1,206,733,000.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.03.01
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.03.02
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK
Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.03.03
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.03.04
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.03.06

Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
Dibayarkan Belanja pemeliharaan bangunan 125,000.00 125,000.00
gedung kantor, sesuai surat pesanan no. 027/ 03
/BLUD-RSU/TU.C , Kebutuhan RSUD dr.
Agosedjam Ketapang
0009
Dibayarkan Belanja pemeliharaan bangunan 17,870,600.00 17,870,600.00
gedung kantor pada Toko Mega Simpang, Sesuai
Surat Pesanan No: 027/605.1/BLUD-RSU/TU.C,
0353
Dibayarkan Tagihan Belanja pemeliharaan 1,430,000.00 1,430,000.00
bangunan gedung kantor, Sesuai Surat Pesanan
No: 027/647/BLUD-RSU /TU.C, Kebutuhan
0378
Jumlah bulan ini 19,425,600.00 0.00 19,425,600.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.03.07
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.04.01
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.04.02
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0070 Dibayarkan belanja Speedy no. 162627203985 527,400.00 527,400.00
untuk tagihan Bulan Januari 2020
0237 Dibayarkan Belanja pemasangan TV Kabel di 1,000,000.00 1,000,000.00

Ruang UPF Bedah, kebutuhan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
Jumlah bulan ini 1,527,400.00 0.00 1,527,400.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.04.03
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5

Jumlah sampai dengan bulan lalu Err:509 Err:509 Err:509
Jumlah sampai dengan bulan ini Err:509 Err:509 Err:509

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.43.01
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0381 Dibayarkan Tagihan Belanja Pengadaan Bantal, Sesuai 3,850,000.00 3,850,000.00
Surat Pesanan No: 027/651.1/BLUD-RSU /TU.C,
Jumlah bulan ini 3,850,000.00 0.00 3,850,000.00

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.43.04
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0386 Dibayarkan Tagihan Belanja Pengadaan Sarung 2,420,000.00 2,420,000.00
Bantal, Sesuai Surat Pesanan No: 027/651.1/BLUD-
RSU /TU.C, Kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam Ketapang
Jumlah bulan ini 2,420,000.00 0.00 2,420,000.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.13.01
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.15.02
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK
Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.03.12
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5

Jumlah sampai dengan bulan lalu 0.00 Err:509 Err:509
Jumlah sampai dengan bulan ini 0.00 Err:509 Err:509

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.11.07
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:
NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.12.02
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0338 Dibayarkan Belanja modal Pengadaan 11,712,690.00
komputer/PC (Asus All in one), Sesuai Surat
Pesanan No: 025/PPBJ-BLU/RSUD/KTP/2020,
Jumlah bulan ini 0.00 11,712,690.00 0.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.12.03
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.12.04
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0343 Dibayarkan Belanja modal Pengadaan printer (Epson 7,651,710.00
DS410 Scanner), Sesuai Surat Pesanan No: 024/PPBJ-
BLU/RSUD/KTP/2020, keperluan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang
Jumlah bulan ini 0.00 7,651,710.00 0.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.13.01
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.13.15
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:
dr. HERMAN BASUKI HELDA, SKM

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP.19750514 199803 2 002

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.17.01
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP.19750514 199803 2 002

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.19.01
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0348 Dibayarkan Belanja Modal Pengadaan Alat-alat 93,550,000.00
Kedoteran Umum pada PT. Mulya Husada Jaya,
Sesuai Surat Pesanan No: 050/72/PRM.A,
Jumlah bulan ini 0.00 93,550,000.00 0.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP.19750514 199803 2 002

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.19.02
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP.19750514 199803 2 002

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.19.03
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.19.16
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

PER RINCIAN OBYEK

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.3.30.15
Halaman:
No. BKU
1 2 3 4 5
0391 Dibayarkan Belanja Modal Pengadaan CCTV, Sesuai 5,863,000.00
Surat Pesanan No: 027/005.a/BLU-RSUD/KEU,
0396 Dibayarkan Belanja Modal Pengadaan CCTV, 6,458,980.00

Sesuai Surat Pesanan No: 027/015.a/BLU-
RSUD/KEU, Kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang
0401 Dibayarkan Belanja Modal Pengadaan CCTV, 1,772,760.00
027/028/BLU-RSUD/KEU, Kebutuhan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
Dibayarkan Belanja Modal Pengadaan CCTV, 856,500.00
RSUD/KEU, Kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
0403.a Ketapang
Dibayarkan Belanja Modal Pengadaan CCTV, 947,500.00
RSUD/TU.B, Kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
0403.b Ketapang
Jumlah bulan ini 0.00 15,898,740.00 0.00


Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
#NAME?
#REF!
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN UANG PERSEDIAN
BLUD UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
Kode Rekening Uraian Jumlah

0 0 0 0 0 0 0 0 0 Penerimaan -
### ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
Total #NAME?
Uang Persedian Awal Periode 6,365,565.00
Uang Persedian Akhir Periode #NAME?

LUKAS DIONO, Amd.Kep. TRI EKO SUMARTO, Amd.Kep.

NIP. 19750922 199502 1 001 NIP.19830311 200801 1 010
LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAN
Bulan Desember Tahun 2021
Kepada Yth.
Pemimpin BLUD UPTD Puskesmas Kedondong
Di Tempat
Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Ketapang Nomor 63 Tahun 2020 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengelolaan Keuangan Pada Badan Layanan Umum Daerah, bersama ini kami
sampaikan Laporan Penutupan Kas Bulanan yang terdapat di Bendahara Pengeluaran BLUD
UPTD Puskesmas Kedondong adalah sejumlah Rp 450,463.00
dengan perincian sebagai berikut :
Kas di Bendahara Pengeluaran

A.1 Saldo awal bulan tanggal 1 Desember 2021 Rp 2,627,397.00
A.2 Jumlah Penerimaan Rp 8,800,000.00
A.3 Jumlah Pengeluaran Rp 566,721,410.00
A.4 Saldo Akhir bulan tanggal 31 Desember 2021 Rp 450,463.00
Saldo akhir bulan tanggal 31 Desember 2021 terdiri dari saldo di kas bendahara pengeluaran sebesar
Rp 450,463.00 yang terdiri dari :
1. Saldo kas tunai sebesar Rp 355,463.00

2. Saldo kas rekening bendahara sebesar Rp -
3. Saldo pajak sebesar Rp 95,000.00


NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.01.99.99.9999.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
Jumlah Anggaran Murni : 913,260,511.00
Jumlah Anggaran Perubahan :-
No.
No. Tanggal Uraian Belanja LS Belanja UP/GU Jumlah
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
163 12/15/2021 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 29,331,450 29,331,450
Kesehatan, Berupa Belanja Jasa
Pelayanan Pasien Umum Sub Kegiatan
1 BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Bulan Januari s/d Agustus 2021 Daftar
tanda terima terlampir
217 12/29/2021 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 65,122,920

September 2021 Sub Kegiatan Pelayanan
2 PUSKESMAS KEDONDONG an. Tuty 65,122,920
218 12/29/2021 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 64,140,660

Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan Oktober
3 PUSKESMAS KEDONDONG an. Tuty 64,140,660
4 219 12/29/2021 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan - 64,416,060 64,416,060.00

November 2021 Sub Kegiatan Pelayanan
Jumlah bulan ini - 223,011,090.00 223,011,090.00

Jumlah sampai dengan bulan lalu 522,898,929.00 - 522,898,929.00
Jumlah sampai dengan bulan ini 522,898,929.00 223,011,090.00 745,910,019.00

ui/
Pemimpin
BLUD

NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0002 Belanja Bahan Bahan Kimia
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
-
Jumlah bulan ini - - -

Jumlah sampai dengan bulan lalu - - -
Jumlah sampai dengan bulan ini - - -


NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0004 Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
Jumlah Anggaran Murni : #NAME?
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
108 10/4/2021 450,000.00 450,000.00
Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis

September 2021 An. SPBU PAWAN 1
175 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 450,000 450,000.00
Tanggal 07 Desember 2021, an SPBU
PAWAN 1
Jumlah bulan ini - 900,000.00 900,000.00

Jumlah sampai dengan bulan lalu - 1,240,000.00 1,240,000.00
Jumlah sampai dengan bulan ini - 2,140,000.00 2,140,000.00


NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas
No. No. Transaksi Tanggal Uraian Belanja LS Belanja UP/GU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
110 10/4/2021 340,000

Penunjang Pelayanan BLUD UPTD 340,000
September 2021 An. Toko DHR
172 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 340,000

Surat Pesanan No. 020 / 3101 / TU 340,000
Tanggal 07 Desember 2021, an Toko DHR
Jumlah bulan ini - 680,000.00 680,000.00

Jumlah sampai dengan bulan ini - 680,000.00 -


NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0012 Belanja Bahan-Bahan Lainnya
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0013 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Angkutan
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
1 156 1-Dec-2021 Saldo Awal 6,365,565.00 - 6365565



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
No. No. Transaksi Tanggal Uraian Belanja LS Belanja UP/GU Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
1 -



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
1 114 10/4/2021 1,375,000 1,375,000.00

Berupa Belanja Alat/Bahan untuk
An. Cahaya Ilmu
127 10/4/2021 180,000 180,000.00
Berupa Belanja Alat / Bahan untuk
Kegiatan Kantor - Cetak ( Cetak Buku Cek )
Kedondong An. PT BANK PEMBANGUNAN
DAERAH KALIMANTAN BARAT
-
-
Jumlah bulan ini - 1,555,000.00 1,555,000.00


ui/
Pemimpin
BLUD

NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0027 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
1 113 10/4/2021 270,000 270,000.00

Berupa Belanja Alat/bahan untuk
Tanggal 05 September 2021 An PT POS
dan GIRO KETAPANG
2 176 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 270,000 270,000.00
PT POS dan GIRO Ketapang
Jumlah bulan ini - 540,000.00 540,000.00

Jumlah sampai dengan bulan lalu - 540,000.00 540,000.00

ui/
Pemimpin
BLUD

NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Belanja Alat/ Bahan untuk kegiatan kantor-Alat/ Bahan untuk kegiatan
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0036
kantor lainnya
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
100 10/4/2021 740,500

Belanja Alat Bahan untuk Kegiatan Kantor 740,500
Juli 2021 An. Toko Sinar Batu Intan
106 10/4/2021 738,000

Belanja Alat Bahan untuk Kegiatan Kantor 738,000
Agustus 2021 An. Toko Sinar Batu Intan
112 10/4/2021 740,500

740,500
Intan
116 10/4/2021 16,181,567

Berupa Belanja Alat Bahan untuk Kegiatan
Kantor - Alat/Bahan untuk kegiatan
16,181,567
kantor lainnya Sub Kegiatan Pelayanan
Intan
124 10/4/2021 740,500

740,500
Oktober 2021 An. Toko Sinar Batu Intan
173 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 15,000,000
kegiatan kantor alat tulis kantor Sub
Pesanan No. 020 / 3103 / TU Tanggal 07 15,000,000
Desember 2021, an Toko Sinar Batu Intan
174 12/24/2021 Dibayarkan Barang Pakai Habis Berupa 740,500

Belanja Alat Bahan untuk-kegiatan
Kantor-Alat/ Bahan untuk kegiatan kantor
Surat Pesanan No. 020 / 3102 / TU 740,500
Tanggal 07 Desember 2021, an Toko Sinar
Batu Intan
184 12/24/2021 Belanja Alat / Bahan untuk Kegiatan 1,850,000

Kantor - Alat / Bahan untuk Kegiatan
Kantor lainnya "Lemari Piala dan
Lemari Buku" 1,850,000
185 12/24/2021

1,164,305 1,164,305
Anda Mart
-
-
Jumlah bulan ini - 37,895,872.00 37,895,872.00


ui/
Pemimpin
BLUD

NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
210 12/27/2021 Dibayarkan Belanja Obat-Obatan - Obat 17,478,450
020 / 2553 /TU, Tanggal 9 Oktober 2021, 17,478,450
a.n. PT. Sumberindo Farma Tama

020 / 572 /TU, Tanggal 2 Maret 2021, a.n. 9,240,000
PT. Buana Medistra Pharma
212 12/27/2021 Dibayarkan Belanja Obat-Obatan - Obat 103,000

Pelayanan, BLUD UPTD PUSKESMAS
KEDONDONG, Sesuai Surat Pesanan No.
020 / 2533 /TU, Tanggal 7 Oktober 2021, 103,000
a.n. Apotek Bintang

020 / 2486 /TU, Tanggal 1 Oktober 2021, 20,064,800
a.n. PT. Gloper Prima Mandiri

020 / 905 /TU, Tanggal 1 April 2021, a.n. 1,644,390

020 / 982 /TU, Tanggal 9 April 2021, a.n. 36,457,300
Jumlah bulan ini - 84,987,940.00 84,987,940.00



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
102 10/4/2021 825,000 825,000.00

Rapat Sub Kegiatan Pelayanan dan
Juli 2021 An. OZZA CATERING
186 12/24/2021 356,000.00

356,000
OZZA CATERING
- - -
Jumlah bulan ini - 1,181,000.00 1,181,000.00



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0056
Kesehatan
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
1 99 10/4/2021 937,500 937,500.00

020/1720/TU Tanggal 02 Juli 2021 An.
Anda Mart
101 10/4/2021 1,200,000 1,200,000.00

Juli 2021 An. CV. TIRTA PRIMA ABADI
104 10/4/2021 937,500 937,500.00

020/2057/TU Tanggal 28 Agustus 2021
An. Anda Mart
105 10/4/2021 1,200,000 1,200,000.00

Agustus 2021 An. CV. TIRTA PRIMA ABADI
109 10/4/2021 1,110,000 1,110,000.00

September 2021 An. PD. SUMBER TIRTA
ALAM
111 10/4/2021 632,000 632,000.00

An. Anda Mart
115 10/4/2021 395,000 395,000.00

An. Ummu Hansya
122 10/4/2021 395,000 395,000.00

An. Ummu Hansya
123 10/4/2021 1,110,000 1,110,000.00

Oktober 2021 An. PD. SUMBER TIRTA
ALAM
125 10/4/2021 632,000 632,000.00

An. Anda Mart
-
-
-
-
Jumlah bulan ini - 8,549,000.00 8,549,000.00



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.02.01.0027 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
129 10/5/2021 Dibayarkan Belanja Jasa Kantor Berupa 1,400,000
1 PUSKESMAS KEDONDONG An. Weli 1,400,000
Fitriana, SKM, dkk
Jumlah bulan ini 1,400,000.00 - 1,400,000

Jumlah sampai dengan bulan lalu 12,600,000.00 - 12,600,000
Jumlah sampai dengan bulan ini 14,000,000.00 - 14,000,000


NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.02.01.0030 Belanja jasa tenaga kebersihan
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
1 1,200,000
Nasir
2 -
Jumlah bulan ini 1,200,000.00 - 1,200,000



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.02.01.0031
Belanja Jasa Tenaga Keamanan
No.
Transaksi
1 PUSKESMAS KEDONDONG sesuai SK 1,200,000
Rizki Saputra
2 -
Jumlah bulan ini 1,200,000.00 - 1,200,000



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan
Jumlah Anggaran Murni : 180,000.00
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
132 9/15/2021 Diterima dan Dibayarkan Belanja Jasa 2,900
1 Pelaksanaan Transaksi Keuangan 2900
Jumlah bulan ini - 2,900.00 2,900.00

Jumlah sampai dengan bulan lalu 86,100.00 86,100.00
Jumlah sampai dengan bulan ini - 89,000.00 89,000.00


NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.02.01.0063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
177 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Jasa Kantor Berupa 572,300 572,300.00
BELANJA KAWAT FAKSIMILI / INTERNET /
TV BERLANGGANAN Sub Kegiatan
PT POS
-
-
Jumlah bulan ini - 572,300.00 572,300.00


ui/
Pemimpin
BLUD

NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.03.02.0043 Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat Bermotor-
Alat Angkutan Darat Bermotor Lainnya
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
1 156 1-Dec-2021 Saldo Awal -



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-Alat Kantor-Alat
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.03.02.0117
Kantor Lainnya
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
117 10/4/2021 500,000

Alat Kantor - Lainnya Sub Kegiatan 500,000
Tanggal 09 September 2021 An. Bpk
SUMARDI
179 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan 395,000
Pemeliharaan Komputer Lainnya
(Service Laptop) Sub Kegiatan
Sesuai dengan surat pesanan No. 395,000
2021, an. Enter Com
181 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan Alat 950,000

Pesanan No. 020 / 3066 / TU Tanggal 950,000
04 Desember 2021, an. Toko Remaja
Elektronik
182 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan Alat 3,500,000

Pesanan No. 020 / 3149 / TU Tanggal 3,500,000
09 Desember 2021, an. Toko Setia
Bangunan
1 Saldo Awal -
-
Jumla
Jumla
h
Jumla
h
samp
h - 5,345,000.00 5,345,000.00
bulan
ai
samp
ini - - -
denga
ai
n - 5,345,000.00 5,345,000.00
denga
bulan
n
lalu
bulan Mengetah Ketapang, 31 Desember 2021
ini ui/
Pemimpin
BLUD

NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Belanja Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-Peralatan
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.03.02.0411
Komputer Lainnya
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
No. 118 10/4/2021 1,148,950 1,148,950.00
Dibayarkan Belanja Pemeliharaan

An. dND Computer
120 10/4/2021 250,000 250,000.00
Dibayarkan Belanja Pemeliharaan

An. CV R COM
Jumlah bulan ini - 1,398,950.00 1,398,950.00



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.03.03 Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
Period 121 10/4/2021 739,000
e
Dibayarkan Belanja Pemeliharaan Gedung

dan Bangunan Belanja Bahan dan Jasa
739,000.00
Pemeliharaan Gedung / Lapangan Taman
An. MULTIDECOR
183 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Bahan dan Jasa 2,000,000
Pemeliharaan Gedung / Lapangan
Taman "Jasa Perbaikan Atap Bocor" 2,000,000
180 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan 325,000

Gedung dan Bangunan Belanja Bahan
dan Jasa Pemeliharaan Gedung /
Lapangan Tanaman Sub Kegiatan
Sesuai dengan Surat Pesanan No. 325,000
2021, an. CV. Ali Cool AC
1 Saldo Awal -
Jumlah bulan ini - 3,064,000.00 3,064,000.00



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
No.
Transaksi
1 2 3 4 5 6 7
1 156 1-Dec-2021 Saldo Awal -



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010
Tahun Anggaran : : 2021 2021

Periode : : Desember Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.04.01.0005 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota
Jumlah Anggaran Murni : 0.00
Jumlah Anggaran Perubahan : -
No.
No. Tanggal Kode Rekening Uraian Belanja LS Belanja UP/GU Jumlah
Transaksi
1 2 3 4 4 5 6 7
1 156 1-Dec-2021 0 Saldo Awal -



NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN BLUD
(SPJ-BELANJA BULANAN)
BLUD : UPTD Puskesmas Sukabangun
Pemimpin BLUD : SADRIATANNUR, SKM
Bendahara Pengeluaran BLUD : HERU RIYADI, Amd.Kep.
Bulan : Desember
Pengeluaran Belanja (Rp)

Kode Rekening Uraian Jumlah Anggaran Belanja Pegawai Belanja Barang dan Jasa Belanja Modal Jumlah SPJ Sisa Anggaran
s.d. bulan lalu bulan ini s.d. bulan ini s.d. bulan lalu bulan ini s.d. bulan ini s.d. bulan lalu bulan ini s.d. bulan ini
1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 9 = (7 + 8) 10 11 12 = (10 + 11) 13= (6+9+12) 15 = (3 - 13)
5. BELANJA BLUD 951,989,648.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 951,989,648.00
5.1. BELANJA OPERASI 882,041,255.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 882,041,255.00
5.1.01. Belanja Pegawai 571,193,789.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 571,193,789.00
5.1.01.99 Belanja Pegawai BLUD 571,193,789.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 571,193,789.00
5.1.01.99.99 Belanja Pegawai BLUD 571,193,789.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 571,193,789.00
5.1.01.99.99.9999 Belanja Pegawai BLUD 571,193,789.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 571,193,789.00
Tambahan Penghasilan berdasarkan
5.1.01.99.99.9999.03 571,193,789.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 571,193,789.00
Pertimbangan Objektif Lainnya
5.1.01.99.99.9999.03.06 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 571,193,789.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 571,193,789.00
5.1.01.99.99.9999.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 571,193,789.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 571,193,789.00
Jasa Pelayanan Kesehatan 498,639,240.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 498,639,240.00
Pembulatan 26,981,549.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 26,981,549.00
Pasien Umum 45,573,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 45,573,000.00
5.1.02 Belanja Barang dan Jasa 310,847,466.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 310,847,466.00
5.1.02.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD 310,847,466.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 310,847,466.00
5.1.02.99.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD 310,847,466.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 310,847,466.00
5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD 310,847,466.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 310,847,466.00
5.1.02.99.99.9999.01 Belanja Barang 218,994,502.80 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 218,994,502.80
5.1.02.99.99.9999.01.01 Belanja Barang Pakai Habis 218,994,502.80 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 218,994,502.80
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.99.99.9999.01.01.0024 59,020,495.80 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 59,020,495.80
Tulis Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda
5.1.02.99.99.9999.01.01.0027 1,000,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1,000,000.00
Pos
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat
5.1.02.99.99.9999.01.01.0031 3,531,760.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3,531,760.00
Listrik
5.1.02.99.99.9999.01.01.0012 Belanja Bahan-Bahan Lainnya ( Kebersihan) 12,750,350.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 12,750,350.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas 900,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 900,000.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat 47,733,671.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 47,733,671.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia 26,500,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 26,500,000.00
Belanja Bahan-Bahan Lainnya ( Bahan Medis
5.1.02.99.99.9999.01.01.0012 47,528,436.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 47,528,436.00
Habis Pakai )
5.1.02.99.99.9999.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas 2,394,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2,394,000.00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
5.1.02.99.99.9999.01.01.0026 12,085,790.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 12,085,790.00
Bahan Cetak
5.1.02.99.99.9999.01.01.0053 Belanja Makanan dan Minuman Jamuan Tamu 5,550,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5,550,000.00
5.1.02.99.99.9999.02 Belanja Jasa 21,765,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 21,765,000.00
5.1.02.99.99.9999.02.01 Belanja Jasa Kantor 21,765,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 21,765,000.00
5.1.02.99.99.9999.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan 165,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 165,000.00
5.1.02.99.99.9999.02.01.0027 Belanja Jasa Tenaga Operator Komputer 12,600,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 12,600,000.00
5.1.02.99.99.9999.02.01.0046 Belanja Jasa Konversi Aplikasi/Sistem Informasi 9,000,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 9,000,000.00
5.1.02.99.99.9999.03 Belanja Pemeliharaan 19,967,963.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 19,967,963.20
5.1.02.99.99.9999.03.02 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 16,644,752.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 16,644,752.00
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat
5.1.02.99.99.9999.03.02.0040 Angkutan Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor 6,844,252.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6,844,252.00
Khusus
Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-
5.1.02.99.99.9999.03.02.0411 4,400,500.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4,400,500.00
Komputer Unit Lainnya
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah
5.1.02.99.99.9999.03.02.0117 5,400,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5,400,000.00
Tangga-Alat Kantor-Alat Kantor Lainnya
5.1.02.99.99.9999.03.03 Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 3,323,211.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3,323,211.20
Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-
5.1.02.99.99.9999.03.03.0001 Bangunan Gedung Tempat Kerja-Bangunan 3,323,211.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3,323,211.20
Gedung Kantor
5.1.02.99.99.9999.04 Belana Perjalanan Dinas 30,620,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 30,620,000.00
5.1.02.99.99.9999.04.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 30,620,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 30,620,000.00
5.1.02.99.99.9999.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 8,100,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 8,100,000.00
5.1.02.99.99.9999.04.01.0005 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kot 22,520,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 22,520,000.00
Belanja Uang dan/atau Jasa untuk Diberikan
5.1.02.99.99.9999.05 19,500,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 19,500,000.00
kepada Pihak Ketiga/Pihak Lain/Masyarakat
Belanja Jasa yang Diberikan kepada Pihak

5.1.02.99.99.9999.05.02 19,500,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 19,500,000.00
Ketiga/Pihak Lain/Masyarakat
Belanja Jasa yang Diberikan kepada Pihak
5.1.02.99.99.9999.05.02.0001 19,500,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 19,500,000.00
Ketiga/Pihak Lain
5.2. BELANJA MODAL 69,948,393.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 69,948,393.00
5.2.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin 66,948,393.00 0.00 0.00 Err:522 Err:522 0.00 0.00 Err:522 Err:522
5.2.02.99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 66,948,393.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 66,948,393.00
5.2.02.99.99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 66,948,393.00 0.00 0.00 Err:522 Err:522 0.00 0.00 Err:522 Err:522
5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 66,948,393.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 66,948,393.00
5.2.02.99.99.9999.07 Belanja Modal Alat Kedokteran dan Kesehatan 30,948,393.00 0.00 0.00 Err:522 Err:522 0.00 0.00 Err:522 Err:522
5.2.02.99.99.9999.07.01 Belanja Modal Alat Kedokteran 30,948,393.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 30,948,393.00
5.2.02.99.99.9999.07.01.0001 Belanja Modal Alat Kedokteran Umum 26,448,393.00 0.00 0.00 Err:522 Err:522 0.00 0.00 Err:522 Err:522
5.2.02.99.99.9999.07.01.0029 Belanja Modal Alat Kedokteran Lainnya 4,500,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4,500,000.00
5.2.02.99.99.9999.10 Belanja Modal Komputer 36,000,000.00 0.00 0.00 Err:522 Err:522 0.00 0.00 Err:522 Err:522
5.2.02.99.99.9999.10.01 Belanja Modal Komputer Unit 36,000,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 36,000,000.00
5.2.02.99.99.9999.10.01.0003 Belanja Modal Komputer Unit Lainnya 36,000,000.00 0.00 0.00 Err:522 Err:522 0.00 0.00 Err:522 Err:522
5.2.05 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya 3,000,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3,000,000.00
5.2.05.99 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya BLUD 3,000,000.00 0.00 0.00 Err:522 Err:522 0.00 0.00 Err:522 Err:522
5.2.05.99.99 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya BLUD 3,000,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3,000,000.00
5.2.05.99.99.9999 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya BLUD 3,000,000.00 0.00 0.00 Err:522 Err:522 0.00 0.00 Err:522 Err:522
5.2.05.99.99.9999.08 Belanja Modal Aset Tidak Berwujud 3,000,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3,000,000.00
5.2.05.99.99.9999.08.01 Belanja Modal Aset Tidak Berwujud 3,000,000.00 0.00 0.00 Err:522 Err:522 0.00 0.00 Err:522 Err:522
5.2.05.99.99.9999.08.01.0005 Belanja Modal Software 3,000,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3,000,000.00
JUMLAH 951,989,648.00 0.00 0.00 0.00 Err:522 0.00 Err:522 0.00 0.00 0.00 Err:522 Err:522
a. Penerimaan Kas 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
b. Potongan Pajak 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1. PPN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
2. PPh-21 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
3. PPh-22 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
4. PPh-23 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5. PPh Ps 4 Ayat (2) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
c. Penerimaan Kembali Kas BLUD 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
d. Penerimaan Pengembalian Pinjaman/Panjar 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH PENERIMAAN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
a. Pengeluaran Kas 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
b. Penyetoran Pajak: 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1. PPN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
2. PPh-21 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
3. PPh-22 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
4. PPh-23 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5. PPh Ps 4 Ayat (2) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
c. Pinjaman/Panjar 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
d. Setoran ke Kas BLUD (UYHD) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH PENGELUARAN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
SALDO KAS 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Mengetahui/Menyetujui Ketapang, 31 Desember 2021


NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010
BUKU SIMPANAN BANK

Pengguna Anggaran : dr. HERMAN BASUKI
Bendahara Pengeluaran : #NAME?
Bulan : Desember
Debet Kredit
No. Tanggal Uraian
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
0001 Saldo Sebelumnya 16,628,373,875.62
0002 6-Jan-2020 Setoran Fungsional Bendahara Penerimaan BLUD 139,822,731.00
0003 6-Jan-2020 Pembelian Buku Cek 76,500.00
0004 6-Jan-2020 Penarikan Bendahara Pengeluaran BLUD 1,500,000,000.00
0006 8-Jan-2020 GNC 3,789,203,900.00
0017 20-Jan-2020 Bunga Jagir/Tabungan 26,536,038.98
Jumlah bulan ini 8,240,563,820.00 21,576,076,461.60

Jumlah s.d. bulan lalu saldo awal 0.00 0.00
Jumlah s.d. bulan ini 8,240,563,820.00 21,576,076,461.60
Saldo Kas di Bank 13,335,512,641.60

Mengetahui :

Nip. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
BUKU KAS UMUM

Pengguna Anggaran : Dr. HERMAN BASUKI
Bendahara Pengeluaran ###
:
Bulan : Desember
No. Tanggal Kode Rekening Uraian Penerimaan Pengeluaran

No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
0001 0017 13-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas Tagihan 3,515,300.00
belanja bahan dan makanan pasien
Tanggal 8 s/d 14 Desember 2019,
Kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
0002 0018 13-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Ketapang
Diterima potongan PPh 22 atas Tagihan 527,295.00
0003 0019 13-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Ketapang
Disetor potongan PPN atas Tagihan 3,515,300.00
Ketapang
0004 0020 13-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Disetor potongan PPh 22 atas Tagihan 527,295.00

Ketapang

Ketapang
0006 0023 13-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Diterima potongan PPh 22 atas Tagihan 579,638.00

Ketapang
0007 0024 13-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas Tagihan 3,864,250.00

Ketapang

Ketapang

Ketapang
Ketapang
Ketapang
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
Ketapang
0013 0032 13-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas belanja 4,957,850.00
bahan dan makanan pasien (Bahan
Kering) , sesuai Pesanan 027/ 290
/GZ/RSUD/2020, Tanggal 6 Januari 2020,
0014 0033 13-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Ketapang
Diterima potongan PPh 22 atas belanja 743,678.00
Kering) , sesuai Pesanan 027/
290/GZ/RSUD/2020, Tanggal 6 Januari
2020, Kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
0015 0034 13-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Ketapang
Disetor potongan PPN atas belanja 4,957,850.00
0016 0035 13-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Ketapang
Disetor potongan PPh 22 atas belanja 743,678.00
0017 0037 13-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Ketapang
Diterima potongan PPN atasTagihan 5,530,000.00
Belanja Pembelian Isi gas Oksigen
Tabung sebanyak 316 tabung Bulan
0018 0038 13-Jan-2020 641/BLU-RSUD/PRM.A,
4 1 1 1 2 2 Diterima potongan PPh 22 Tgl. 2 November
atas Tagihan 829,500.00
2019
0019 0039 13-Jan-2020 641/BLU-RSUD/PRM.A,
4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas Tgl.Tagihan
2 November 5,530,000.00
2019
0020 0040 13-Jan-2020 641/BLU-RSUD/PRM.A,
4 1 1 1 2 2 Disetor potongan PPh 22Tgl.atas2 Tagihan
November 829,500.00
2019 Pembelian Isi gas Oksigen
Belanja
0021 0042 13-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 641/BLU-RSUD/PRM.A,
Diterima potongan PPN atasTgl. Tagihan
2 November 6,125,000.00
2019 Pembelian Isi gas Oksigen
Belanja
November 2019 Kepada PT. Megah
Utama Prima, Sesuai Surat Pesanan no:
0022 0043 13-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 050/ 634/BLU-RSUD/PRM.A,
Diterima potongan PPh 22 atas Tgl. 1
Tagihan 918,750.00
November
Belanja 2019
Pembelian Isi gas Oksigen
0023 0044 13-Jan-2020 050/ 634/BLU-RSUD/PRM.A,
4 1 1 2 1 1 Disetor Tgl. 1
potongan PPN atas Tagihan 6,125,000.00
November
Belanja 2019
0024 0045 13-Jan-2020 050/ 634/BLU-RSUD/PRM.A,
4 1 1 1 2 2 Disetor potongan PPh 22 atasTgl. 1
Tagihan 918,750.00
November
Belanja 2019
0025 0047 13-Jan-2020 050/ 634/BLU-RSUD/PRM.A,
4 1 1 1 2 4 Diterima potongan PPh 23 atas Tgl. 1
Belanja 99,000.00
November
Jasa /upah2019
sedot WC, Sesuai Surat
Pesanan No: 027/04/BLUD-RSU/TU.C,
Ketapang
0026 0048 13-Jan-2020 4 1 1 1 2 4 Disetor potongan PPh 23 atas Belanja 99,000.00
Jasa /upah sedot WC, Sesuai Surat
Pesanan No: 027/04/BLUD-RSU/TU.C,
Ketapang
0027 0050 13-Jan-2020 4 1 1 1 2 1 Diterima potongan PPh 21 atas Belanja 45,000.00
Jasa /upah penampalan atap manajemen
Rumah Sakit, Sesuai Surat Pesanan No:
027/07/BLUD-RSUD/TU.C, Kebutuhan
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
Jasa /upah penampalan atap manajemen
Rumah Sakit, Sesuai Surat Pesanan No:
027/07/BLUD-RSUD/TU.C, Kebutuhan

pembelian Alat Tulis Kantor pada
Koperasi Mitra Husada, Sesuai Surat
Pesanan No:
815.2/PPBJ-BLU/RSUD/KTP/2019,
Tanggal 17 Desember 2019, keperluan
0030 0054 13-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas belanja 2,904,900.00

pembelian Alat Tulis Kantor pada
Pesanan No:
815.2/PPBJ-BLU/RSUD/KTP/2019,

Belanja cetak dan penggandaan, pada
Pesanan No: 816.3/PPBJ-
BLU/RSUD/KTP/2019, Tanggal 17
Desember 2019, keperluan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
Pesanan No: 816.3/PPBJ-
BLU/RSUD/KTP/2019, Tanggal 17
Agoesdjam Ketapang
belanja peralatan kebersihan dan bahan
pembersih, pada Koperasi Mitra Husada,
Sesuai Surat Pesanan No: 816.2 /PPBJ-
0034 0060 13-Jan-2020 BLU/RSUD/KTP/2019,
4 1 1 2 1 1 Disetor Tanggal
potongan PPN atas 17
Tagihan 2,226,500.00
Desember
belanja 2019, keperluan
peralatan kebersihanRSUD dr.
dan bahan
Agoesdjam Ketapang
pembersih, pada Koperasi Mitra Husada,
Sesuai Surat Pesanan No: 816.2 /PPBJ-
0035 0062 13-Jan-2020 BLU/RSUD/KTP/2019,
4 1 1 1 2 4 Diterima potongan PPhTanggal 17
23 atas Tagihan 1,000,460.00
Desember
Belanja 2019,
Bahan keperluan
Habis RSUD dr.
pakai Laboratorium
Agoesdjam Ketapang
atas pemeriksaan Pasien BPJS Rujukan,
Sesuai Invoice No: 189/Lab Prima/2019,
Ketapang
0036 0063 13-Jan-2020 4 1 1 1 2 4 Disetor potongan PPh 23 atas Tagihan 1,000,460.00

Belanja Bahan Habis pakai Laboratorium
atas pemeriksaan Pasien BPJS Rujukan,
Sesuai Invoice No: 189/Lab Prima/2019,
Ketapang

Belanja Bahan dan Alat Kesehatan Pakai
Habis keperluan Poli Gigi, Sesuai Surat
Pesanan No:
442/765.1/BLUD-RSUD/JANGMED.A,
Ketapang
Pesanan No:
Ketapang
Pesanan No:
Ketapang
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
Pesanan No:
Ketapang
0041 0079 17-Jan-2020 4 1 1 1 2 1 Diterima potongan PPh 21 atas tagihan 11,564,573.00

belanja pengklaiman jasa pelayanan
BPJS Susulan bulan April 2019
0042 0080 17-Jan-2020 4 1 1 1 2 1 Disetor potongan PPh 21 atas tagihan 11,564,573.00

BPJS Susulan bulan April 2019

BPJS Susulan bulan Mei 2019

BPJS Susulan bulan Mei 2019

Umum Bulan November 2019

Umum Bulan November 2019
0047 0098 24-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas pembelian 11,545,699.00

bahan dan obat-obatan kepada PT
Anugrah Pharmindo Lestari dengan
Faktur no: 7449, 9662,,0588, 1053, 1177,
3677, 4352, 4303
0048 0099 24-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Diterima potongan PPh 22 atas pembelian 1,731,854.00

Faktur no: 7449, 9662,,0588, 1053, 1177,
3677, 4352, 4303
0049 0100 24-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas pembelian 11,545,699.00

Faktur no: 7449, 9662,,0588, 1053, 1177,
3677, 4352, 4303
0050 0101 24-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Disetor potongan PPh 22 atas pembelian 1,731,854.00
Faktur no: 7449, 9662,,0588, 1053, 1177,
3677, 4352, 4303
0051 0103 24-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas pembelian 169,000.00
Faktur no: 0083
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
0052 0104 24-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas pembelian 169,000.00
Faktur no: 0083

Faktur no: 0092

Faktur no: 0092

Faktur no: 9708

Faktur no: 9708

Anugrah Argon Medica dengan Faktur no:
0335, 8490, 0334, 0297, 0296, 0295,
0357, 1356, 0358, 0729, 0966, 0986,
0782, 3421, 3420, 3964, 3965, 4642,
4970, 4643, 4971

0335, 8490, 0334, 0297, 0296, 0295,
0357, 1356, 0358, 0729, 0966, 0986,
0782, 3421, 3420, 3964, 3965, 4642,
4970, 4643, 4971

0335, 8490, 0334, 0297, 0296, 0295,
0357, 1356, 0358, 0729, 0966, 0986,
0782, 3421, 3420, 3964, 3965, 4642,
4970, 4643, 4971

0335, 8490, 0334, 0297, 0296, 0295,
0357, 1356, 0358, 0729, 0966, 0986,
0782, 3421, 3420, 3964, 3965, 4642,
4970, 4643, 4971

Antarmitra Sembada dengan Faktur no:
0980, 1477, 0931, 0928
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
0062 0118 24-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Diterima potongan PPh 22 atas pembelian 935,062.00
0980, 1477, 0931, 0928

0980, 1477, 0931, 0928
0064 0120 24-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Disetor potongan PPh 22 atas pembelian 935,062.00

0980, 1477, 0931, 0928

1485

1485

bahan dan obat-obatan kepada PT Bina
San Prima dengan Faktur no: 1106, 1062,
1966, 1934, 4546, 4003, 3798, 4704,
0068 0126 24-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 3807, 3830,
Diterima 3679, 1287
potongan PPh 22 atas pembelian 1,997,688.00
1966, 1934, 4546, 4003, 3798, 4704,
0069 0127 24-Jan-2020 3807, 3830,
4 1 1 2 1 1 Disetor 3679, PPN
potongan 1287atas pembelian 13,317,920.00
1966, 1934, 4546, 4003, 3798, 4704,
3807, 3830, 3679, 1287

1966, 1934, 4546, 4003, 3798, 4704,
3807, 3830, 3679, 1287

San Prima dengan Faktur no: 0244

San Prima dengan Faktur no:0244

No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6

San Prima dengan Faktur no: 3825, 1466

San Prima dengan Faktur no: 3825, 1466

bahan dan obat-obatan kepada PT Buana
Medistra Pharma dengan Faktur no:
036028

036028

036111

036111

Dosniroha dengan Faktur no: 2412, 5543,
2256, 6652

2256, 6652
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
2256, 6652

2256, 6652

Enseval Putera Megatrading dengan
Faktur no: 2185, 2037, 2196, 2234, 2790,
2231, 2247, 4148, 4626, 2284, 2341,
2381, 2378, 2379, 6921, 2382, 2400,
2421, 8138, 0518, 2470, 2460, 0049,
2461
Faktur no: 2185, 2037, 2196, 2234, 2790,
2231, 2247, 4148, 4626, 2284, 2341,
2381, 2378, 2379, 6921, 2382, 2400,
2421, 8138, 0518, 2470, 2460, 0049,
2461
Faktur no: 2185, 2037, 2196, 2234, 2790,
2231, 2247, 4148, 4626, 2284, 2341,
2381, 2378, 2379, 6921, 2382, 2400,
2421, 8138, 0518, 2470, 2460, 0049,
0088 0153 24-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 2461
Disetor potongan PPh 22 atas pembelian 4,100,989.00
Faktur no: 2185, 2037, 2196, 2234, 2790,
2231, 2247, 4148, 4626, 2284, 2341,
2381, 2378, 2379, 6921, 2382, 2400,
2421, 8138, 0518, 2470, 2460, 0049,
2461
Faktur no: 2249

Faktur no: 2249

Indofarma Global Medika dengan Faktur
no: 7853

no: 7853

no: 7853
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
no: 7853

bahan dan obat-obatan kepada PT Kimia
Farma dengan Faktur no: 9338, 3844,
3846, 3847, 1134, 1128, 1150

3846, 3847, 1134, 1128, 1150

3846, 3847, 1134, 1128, 1150

3846, 3847, 1134, 1128, 1150

bahan dan obat-obatan kepada PT Merapi
Utama Pahrma dengan Faktur no: 0758,
0781, 1089, 1694, 1743, 1773, 1765,
1776, 2095, 2260, 2627, 3392
0781, 1089, 1694, 1743, 1773, 1765,
1776, 2095, 2260, 2627, 3392
0781, 1089, 1694, 1743, 1773, 1765,
1776, 2095, 2260, 2627, 3392
0781, 1089, 1694, 1743, 1773, 1765,
1776, 2095, 2260, 2627, 3392
Utama Pahrma dengan Faktur no: 1745

Utama Pahrma dengan Faktur no: 1745

0692

0692

Millenium Pharmacon International
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6



bahan dan obat-obatan kepada PT Parit
Padang Global dengan Faktur no: 9121,
9135, 9697, 0632, 0639, 0659, 0696,
0738, 0746, 2075, 2275, 2819, 2820

Padang Global dengan Faktur no: PT
Parit Padang Global dengan Faktur no:
9121, 9135, 9697, 0632, 0639, 0659,
0696, 0738, 0746, 2075, 2275, 2819,
0113 0186 24-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 2820
Disetor potongan PPN atas pembelian 19,619,248.00
9135, 9697, 0632, 0639, 0659, 0696,
0738, 0746, 2075, 2275, 2819, 2820

9135, 9697, 0632, 0639, 0659, 0696,
0738, 0746, 2075, 2275, 2819, 2820

0899

0899

Padang Global dengan Faktur no: 3056

Padang Global dengan Faktur no: 3056

bahan dan obat-obatan kepada PT Penta
Valent dengan Faktur no: 1018, 1019,
1379

1379

1379

1379

Rajawali Nusindo dengan Faktur no: 4989
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6





Sumberindo Farma Tama dengan Faktur
no: 0274, 0183, 0690, 0756

no: 0274, 0183, 0690, 0756

no: 0274, 0183, 0690, 0756

no: 0274, 0183, 0690, 0756

no: 0634

no: 0634

bahan dan obat-obatan kepada PT Tempo
dengan Faktur no: 9560, 9404, 3034,
3033

3033

3033

3033
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6


bahan dan obat-obatan kepada PT Tri
Sapta Jaya dengan Faktur no: 8673,
9461, 9464, 9936, 0468, 0498, 0669,
1170, 1319, 0090
9461, 9464, 9936, 0468, 0498, 0669,
1170, 1319, 0090

9461, 9464, 9936, 0468, 0498, 0669,
1170, 1319, 0090
9461, 9464, 9936, 0468, 0498, 0669,
1170, 1319, 0090

Sapta Jaya dengan Faktur no: 0706

Sapta Jaya dengan Faktur no: 0706

BPJS bulan Agustus 2019

BPJS bulan Agustus 2019

Umum Bulan Desember 2019

Umum Bulan Desember 2019
0151 0252 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 1 Diterima potongan PPh 21 atas 640,000.00

Honorarium Tim Penyusunan hutang dan
piutang BLUD tahun 2019, Sesuai Surat
Tugas No: 900/019/RSUD/KTP/2020,
Tanggal 20 Januari 2020, Kebutuhan
0152 0253 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 1 RSUD
Disetordr. Agoesdjam
potongan PPhKetapang
21 atas 640,000.00
Honorarium Tim Penyusunan hutang dan
piutang BLUD tahun 2019, Sesuai Surat
Tugas No: 900/019/RSUD/KTP/2020,
Tanggal 20 Januari 2020, Kebutuhan
0153 0255 31-Jan-2020 RSUD dr.potongan
4 1 1 1 2 1 Diterima Agoesdjam
PPhKetapang
21 atas tagihan 4,163,500.00
belanja Stand by Shif Bulan Oktober
2019

belanja Stand by Shif Bulan Oktober
2019
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
0155 0258 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 1 Diterima potongan PPh 21 atas 640,000.00
Honorarium Tim Rekonsisliasi
Penyusunan Laporan Realisasi
Pendapatan dan Belanja BLUD RSUD dr.
Agoesdjam Triwulan IV Tahun Anggaran
2019, Sesuai Surat Tugas No: 900/
/BLU RSUD/KTP/2020, Tanggal
0156 0259 31-Jan-2020 Januari 2020,
4 1 1 1 2 1 Disetor Kebutuhan
potongan PPh 21RSUD
atas dr. 640,000.00
Agoesdjam
Honorarium Ketapang
Tim Rekonsisliasi
Penyusunan Laporan Realisasi
Pendapatan dan Belanja BLUD RSUD dr.
Agoesdjam Triwulan IV Tahun Anggaran
2019, Sesuai Surat Tugas No: 900/
0157 0261 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN Tanggal
/BLU RSUD/KTP/2020, atas belanja 3,227,850.00
bahan
Januaridan makanan
2020, pasien
Kebutuhan Tanggal
RSUD dr. 1 s/d
7 Januari 2020,
Agoesdjam Kebutuhan RSUD dr.
Ketapang
Agoesdjam Ketapang
0158 0262 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Diterima potongan PPh 22 atas belanja 484,178.00

bahan dan makanan pasien Tanggal 1 s/d
7 Januari 2020, Kebutuhan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang
0160 0264 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Disetor potongan PPh 22 atas belanja 484,178.00

Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang
0165 0271 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas Tagihan 932,500.00

belanja pembelian Alat Tulis Kantor pada
CV. Anugerah Percetakan & ATK, Sesuai
Surat Pesanan No: 900/251.c/BLU-
RSUD/2019, Tanggal 20 September
2019, keperluan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang

Ketapang
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
0167 0273 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas Tagihan 932,500.00
Ketapang

Ketapang

Surat Pesanan No: 900/289.b/BLU-
RSUD/2019, Tanggal 11 November
Ketapang

Ketapang

Ketapang
Ketapang
Surat Pesanan No: 900/ 262.c/BLU-



No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
0177 0286 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas tagihan 561,250.00
pembersih pada pada CV. Anugerah
Percetakan & ATK, Sesuai Surat Pesanan
No: 900/274.a/BLU-RSUD/2019, Tanggal
22 Oktober 2019, keperluan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
0178 0287 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Diterima potongan PPh 22 atas tagihan 84,188.00

Agoesdjam Ketapang
0179 0288 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas tagihan 561,250.00

Agoesdjam Ketapang
0180 0289 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Disetor potongan PPh 22 atas tagihan 84,188.00

Agoesdjam Ketapang
0181 0291 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas tagihan 1,466,150.00

No: 900/286.b/BLU-RSUD/2019, Tanggal
1 November 2019, keperluan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang
0183 0293 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas tagihan 1,466,150.00

Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang
0185 0296 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas tagihan 1,585,900.00

Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
0187 0298 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas tagihan 1,585,900.00
Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang

CV. Anugerah Karya Bersama, Sesuai
Surat Pesanan No: 900/257.2/BLU-




CV. Cahaya Ilmu, Sesuai Surat Pesanan
No: 900/208.1 /BLU-RSUD/2019,
Tanggal 5 Agustus 2019, keperluan
0194 0307 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Diterima potongan PPh 22 atas Tagihan 1,415,115.00

No: 900/208.1 /BLU-RSUD/2019,

No: 900/208.1 /BLU-RSUD/2019,

No: 900/208.1 /BLU-RSUD/2019,
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
Belanja penggandaan /Foto Copy, pada
No: 900/257.1 /BLU-RSUD/2019,
Tanggal 2 Oktober 2019, keperluan

No: 900/257.1 /BLU-RSUD/2019,

No: 900/257.1 /BLU-RSUD/2019,

No: 900/257.1 /BLU-RSUD/2019,

CV. Balqis Grafika, Sesuai Surat Pesanan
No: 900/087.a /BLU-RSUD/2019,
Tanggal 29 Mei 2019, keperluan RSUD
0202 0317 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Diterima potongan PPh 22 atas Tagihan 1,622,220.00

No: 900/087.a /BLU-RSUD/2019,

No: 900/087.a /BLU-RSUD/2019,

No: 900/087.a /BLU-RSUD/2019,

Surat Pesanan No: 027/326 /SP-TU.B,

No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6


No: 027/326 /SP-TU.B, Tanggal 23
Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang
0213 0331 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas Tagihan alat 639,000.00
listrik dan elektronik, pada Toko Oskar 2,
Sesuai Surat Pesanan No: 027/353 /SP-
TU.B, Tanggal 16 Desember 2019,

alat listrik dan elektronik, pada Toko
Oskar 2, Sesuai Surat Pesanan No:
027/353 /SP-TU.B, Tanggal 16 Desember
Ketapang
0215 0333 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas Tagihan alat 639,000.00
listrik dan elektronik, pada Toko Oskar 2,
Sesuai Surat Pesanan No: 027/353 /SP-
TU.B, Tanggal 16 Desember 2019,

alat listrik dan elektronik, pada Toko
Oskar 2, Sesuai Surat Pesanan No:
027/353 /SP-TU.B, Tanggal 16 Desember
Ketapang
0217 0336 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas Tagihan alat 179,900.00
listrik dan elektronik, pada Toko Mega
Simpang, Sesuai Surat Pesanan No:
027/371 /BLU-RSUD/2019, Tanggal 27
Agoesdjam Ketapang
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
0218 0337 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas Tagihan alat 179,900.00
listrik dan elektronik, pada Toko Mega
Simpang, Sesuai Surat Pesanan No:
027/371 /BLU-RSUD/2019, Tanggal 27
Agoesdjam Ketapang
0219 0339 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas Belanja 1,064,790.00

modal Pengadaan komputer/PC (Asus All
in one), Sesuai Surat Pesanan No:
025/PPBJ-BLU/RSUD/KTP/2020,

0221 0341 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas Belanja 1,064,790.00


0223 0344 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas Belanja 695,610.00


modal Pengadaan printer (Epson DS410
Scanner), Sesuai Surat Pesanan No:
0225 0346 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas Belanja 695,610.00



Modal Pengadaan Alat-alat Kedoteran
Umum pada PT. Mulya Husada Jaya,
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
0228 0350 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Diterima potongan PPh 22 atas Belanja 1,275,681.00

050/72/PRM.A, keperluan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang
0230 0352 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Disetor potongan PPh 22 atas Belanja 1,275,681.00

050/72/PRM.A, keperluan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang

pemeliharaan bangunan gedung kantor
Pesanan No: 027/605.1/BLUD-RSU/TU.C,




Pemusnahan Limbah Medis pada PT.
Mitra Hijau Asia, Sesuai Surat Pesanan
No: 027/314.b/RSUD/KTP/2019,

No: 027/314.b/RSUD/KTP/2019,

No: 027/314.b/RSUD/KTP/2019,
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
No: 027/314.b/RSUD/KTP/2019,

No: 027/321.a/RSUD/KTP/2019,

No: 027/321.a/RSUD/KTP/2019,

No: 027/321.a/RSUD/KTP/2019,

No: 027/321.a/RSUD/KTP/2019,

No: 027/330.b/RSUD/KTP/2019,

No: 027/330.b/RSUD/KTP/2019,

No: 027/330.b/RSUD/KTP/2019,

No: 027/330.b/RSUD/KTP/2019,

No: 027/331.b/RSUD/KTP/2019,
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
No: 027/331.b/RSUD/KTP/2019,

No: 027/331.b/RSUD/KTP/2019,

No: 027/331.b/RSUD/KTP/2019,

Belanja pemeliharaan bangunan gedung
kantor, Sesuai Surat Pesanan No:
027/647/BLUD-RSU /TU.C, Kebutuhan

Belanja pemeliharaan bangunan gedung
kantor, Sesuai Surat Pesanan No:
027/647/BLUD-RSU /TU.C, Kebutuhan

Pengadaan Bantal, Sesuai Surat Pesanan
No: 027/651.1/BLUD-RSU /TU.C,
Ketapang

Ketapang

Ketapang

Ketapang

Pengadaan Sarung Bantal, Sesuai Surat
Pesanan No: 027/651.1/BLUD-RSU
/TU.C, Kebutuhan RSUD dr. Agoesdjam
Ketapang

Ketapang
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
Ketapang

Ketapang

Modal Pengadaan CCTV, Sesuai Surat
Pesanan No: 027/005.a/BLU-RSUD/KEU,
Ketapang

Ketapang
0263 0394 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas Belanja Modal 533,000.00
Pengadaan CCTV, Sesuai Surat Pesanan
No: 027/005.a/BLU-RSUD/KEU,
Ketapang

Ketapang
0265 0397 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas Modal 587,180.00

Ketapang
0266 0398 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Diterima potongan PPh 22 atas Modal 88,077.00

Ketapang
0267 0399 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas Modal 587,180.00

Ketapang
0268 0400 31-Jan-2020 4 1 1 1 2 2 Disetor potongan PPh 22 atas Modal 88,077.00

Ketapang
0269 0402 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atas Modal 161,160.00

No: 027/028/BLU-RSUD/KEU, Kebutuhan
0270 0403 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Disetor potongan PPN atas Modal 161,160.00

No: 027/028/BLU-RSUD/KEU, Kebutuhan
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
0271 0405 31-Jan-2020 4 1 1 2 1 1 Diterima potongan PPN atasTagihan 4,182,500.00
749/BLU-RSUD/PRM.A, Tgl. 3 Desember
2019

2019

2019

2019

Desember 2019 Kepada PT. Megah
050/ 753/BLU-RSUD/PRM.A, Tgl. 3
Desember 2019

Desember 2019

Desember 2019

Desember 2019

bahan dan makanan pasien Tanggal 15
s/d 21 Januari 2020, Kebutuhan RSUD dr.
Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang

Agoesdjam Ketapang
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6
Agoesdjam Ketapang

RSUD/2019, Tanggal 8 Agustus 2019,




Ketapang

Ketapang

Ketapang

Ketapang

Surat Pesanan No: 900/260.I/BLU-
No. (Rp) (Rp)
BKU
1 1 2 3 4 5 6







BPJS Susulan bulan Juni 2019

BPJS Susulan bulan Juni 2019
Jumlah Bulan 646,355,489.00 646,355,489.00

Ini
Jumlah 3,028,152,838.00 3,028,152,838.00
Sampai
Jumlah 3,674,508,327.00 3,674,508,327.00
Bulan
SampaiLalu
Sisa kas -
Bulan Ini
Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
KABUPATEN KETAPANG
REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN PPN DAN PPh
BULAN JANUARI 2020
Penerimaan (Rp) Penyetoran (Rp)

No. Uraian Saldo Kas
s.d. Bulan Lalu Bulan Ini s.d. Bulan Ini s.d. Bulan Lalu Bulan Ini s.d. Bulan Ini
1 2 3 4 5=3+4 6 7 8=6+7 9=5-7
1 PPN 0.00 395,207,362.00 395,207,362.00 0.00 395,207,362.00 395,207,362.00 0.00
2 PPh-21 0.00 186,724,834.00 186,724,834.00 0.00 186,724,834.00 186,724,834.00 0.00
3 PPh-22 0.00 41,383,233.00 41,383,233.00 0.00 41,383,233.00 41,383,233.00 0.00
4 PPh-23 0.00 23,040,060.00 23,040,060.00 0.00 23,040,060.00 23,040,060.00 0.00
5 PPh Pasal 4 Ayat (2) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH 0.00 646,355,489.00 646,355,489.00 0.00 646,355,489.00 646,355,489.00 0.00


NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010
BUKU PINJAMAN
SKPD #NAME?
Pengguna Anggaran #NAME?
Bendahara Pengeluaran #NAME?
Tahun Anggaran 2021
Bulan Desember
Penerimaan Pengeluaran
No. Tanggal Uraian
(Rp) (Rp)
1 2 3 5 6
0012 10-Jan-2020 Diberikan Pinjaman APBD untuk pembayaran Listrik, Air, PDAM, 150,000,000.00
SPPD kepada Muhammad
0013 10-Jan-2020 Diberikan talangan SPPD Widiyatmoko ke yogya 7,344,223.00
0014 10-Jan-2020 Diberikan talangan SPPD Rahwan Yulizal ke yogya 7,600,535.00
0015 10-Jan-2020 Diberikan talangan SPPD Ratih Sumarni ke yogya 6,762,439.00
0071 14-Jan-2020 Diberikan talangan APBD kepada Muhammad 5,000,000.00
0085 23-Jan-2020 Diberikan talangan APBD kepada Muhammad 10,000,000.00
0234 24-Jan-2020 Diberikan Panjar SPPD kepada dra. C. Enny. A 8,000,000.00
0235 24-Jan-2020 Diberikan Panjar SPPD kepada Ibrahim 7,000,000.00
0235. 24-Jan-2020 Diberikan Panjar Kepesertaan kepada Ibrahim 11,400,000.00

a
0244 28-Jan-2020 Diberikan Panjar sewa rumah dokter spesialis kepada Muhammad 15,000,000.00
0441 31-Jan-2020 Diberikan Pinjaman kepada Pak Amrullah 30,000,000.00
Jumlah bulan ini Rp - Rp 258,107,197.00

Jumlah s.d. bulan lalu Rp - Rp -
Jumlah s.d. bulan ini Rp - Rp 258,107,197.00
Saldo Kas Rp 258,107,197.00

Mengetahui:

NIP. 19710413 200212 1 007 NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0012
No.
No. Tanggal Uraian
Transaksi
1 2 3 4
191 12/27/2021 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya Bahan
Perlengkapan/Peralatan Medis Sub Kegiatan Pelayanan dan
Penunjang Pelayanan BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Sesuai Surat Pesanan No. 020 / 1119 /TU, Tanggal 3 Mei
1
2021, a.n. PT. Sumberindo Farma Tama

2
2021, a.n. PT. Cobra Dental

3
2021, a.n. PT. Sumberindo Farma Tama
194 12/27/2021 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, Bahan Habis

Pakai Medis Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG Sesuai
Surat Pesanan No. 020 / 1549 /TU, Tanggal 16 Juni 2021,
4
a.n. PT. Cobra Dental

Pelayanan, BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG Sesuai
5
a.n. Apotek Bintang
Pelayanan, BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG Sesuai
Surat Pesanan No. 020 / 1453 /TU, Tanggal 7 Juni 2021, a.n.
6
Toko Gorden Fauzan

7
PT. Cobra Dental

8
PT. Cobra Dental
199 12/27/2021 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya Bahan Habis Pakai

Medis Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan
BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG Sesuai Surat Pesanan
No. 020 / 993 /TU, Tanggal 10 April 2021, a.n. Toko SIMPATI
9

10
a.n. PT. GLOPER PRIMA MANDIRI

11

12
No. 020 / 1437 /TU, Tanggal 5 Juni 2021, a.n. Toko SIMPATI
13

No. 020 / 1069 /TU, Tanggal 19 April 2021, a.n. PT.
14

No. 020 / 1463 /TU, Tanggal 8 Juni 2021, a.n. Toko Simpati
15

No. 020 / 1451 /TU, Tanggal 7 Juni 2021, a.n. PT. Rajawali
16
Nusindo

No. 020 / 1070 /TU, Tanggal 19 April 2021, a.n. Toko Stood
17

18

19
Jumlah bulan ini

Pemimpin BLUD
SADRIATANNUR, SKM
NIP. 198660527 199103 2 010
N KETAPANG
RINCIAN OBYEK
LUARAN
KEDONDONG
h Kabupaten/Kota
Belanja Bahan-Bahan Lainnya
5 6 7
20,479,250
20,479,250
4,423,100
4,423,100
7,054,300
7,054,300
3,238,898
3,238,898
460,000
460,000
7,500,000
7,500,000
855,000
855,000
847,000
847,000
961,950
961,950
21,880,000
21,880,000
10,422,000
10,422,000
1,457,500
1,457,500
320,650
320,650
4,204,750
4,204,750
593,500
593,500
2,530,000
2,530,000
213,000
213,000
34,303,500
34,303,500
8,228,000
8,228,000
129,972,398.00 - 129,972,398.00
- - -
129,972,398.00 - 129,972,398.00 50,954,412.00

NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.2.02.99.99.9999.05.03.0001
No.
No. Tanggal Uraian
Transaksi
1 2 3 4
1 167 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Modal Alat Kantor dan
Rumah Tangga Belanja Modal Meja Kerja Pejabat
"Meja Kerja 1/2 Biro" Sub Kegiatan Pelayanan
PUSKESMAS KEDONDONG
Jumlah bulan ini

Pemimpin BLUD
SADRIATANNUR, SKM
NIP. 198660527 199103 2 010
UPATEN KETAPANG
R SUB RINCIAN OBYEK
PENGELUARAN
SMAS KEDONDONG
han Daerah Kabupaten/Kota
Belanja Modal Meja Kerja Pejabat
5 6 7
2,850,000 2,850,000
2,850,000.00 - 2,850,000.00
- - -
2,850,000.00 - 2,850,000.00 2,550,000.00

NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.2.02.99.99.9999.05.03.0003
No. No. Transaksi Tanggal Uraian
1 2 3 4
1 168 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Modal Alat Kantor dan
Rumah Tangga Belanja Modal Meja Kerja
Pejabat "Kursi Kerja (Kursi Putar Bertangan)"
KEDONDONG
Jumlah bulan ini

Pemimpin BLUD
SADRIATANNUR, SKM
NIP. 198660527 199103 2 010
BUPATEN KETAPANG
ER SUB RINCIAN OBYEK
A PENGELUARAN
KESMAS KEDONDONG
tahan Daerah Kabupaten/Kota
Belanja Modal Kursi Kerja Pejabat
5 6 7
2,750,000 2,750,000
2,750,000.00 - 2,750,000.00
- - - 550,000.00
2,750,000.00 - 2,750,000.00

NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.2.02.99.99.9999.05.03.0004 Belanja Modal Kursi Rapat Pejabat
No.
No. Tanggal Uraian Belanja LS
Transaksi
1 2 3 4 5
1 169 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Modal Alat Kantor 3,600,000
Kerja Pejabat "Kursi Lipat" Sub Kegiatan
Jumlah bulan ini 3,600,000.00

Jumlah sampai dengan bulan lalu -
Jumlah sampai dengan bulan ini 3,600,000.00
Pemimpin BLUD
SADRIATANNUR, SKM
NIP. 198660527 199103 2 010
ANG
N OBYEK
ONG
l Kursi Rapat Pejabat
Belanja UP/GU Jumlah
6 7
3,600,000
- 3,600,000.00
- - 393,000.00
- 3,600,000.00

NIP. 19820723 200801 1 010

Periode : Desember
Rekening : 5.2.02.99.99.9999.05.03.0007 Belanja Modal Lemari dan Arsip Peja
No.
No. Tanggal Uraian Belanja LS
Transaksi
1 2 3 4 5
1 170 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Modal Alat Kantor dan 2,000,000
Rumah Tangga Belanja Modal Lemari dan
Arsip Pejabat " Lemari Arsip " Sub Kegiatan
Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jumlah bulan ini 2,000,000.00

Jumlah sampai dengan bulan lalu -
Jumlah sampai dengan bulan ini 2,000,000.00
Pemimpin BLUD
SADRIATANNUR, SKM
NIP. 198660527 199103 2 010
G
OBYEK
dal Lemari dan Arsip Pejabat
Belanja UP/GU Jumlah
6 7
2,000,000
- 2,000,000.00
- -
- 2,000,000.00

NIP. 19820723 200801 1 010
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN BLUD
(SPJ-BELANJA BULANAN)
BLUD : UPTD Puskesmas Kedondong
Pemimpin BLUD : SADRIATANNUR, SKM
Bendahara Pengeluaran BLUD : HERU RIYADI, Amd.Kep.
Bulan : Desember

Kode Rekening Uraian Jumlah Anggaran Belanja Barang dan Jasa Belanja Modal Jumlah SPJ Sisa Anggaran
s.d. bulan lalu bulan ini s.d. bulan ini s.d. bulan lalu bulan ini s.d. bulan ini
1 2 3 7 8 9 = (7 + 8) 10 11 12 = (10 + 11) 13= (6+9+12) 15 = (3 - 13)
5 Belanja BLUD 1,574,677,664 724,317,916.00 835,720,541.00 1,560,038,457.00 56,000,000.00 21,500,000.00 77,500,000.00 1,637,538,457.00 (62,860,793.00)
5.1. Belanja Operasi 1,520,434,034 724,317,916.00 835,720,541.00 1,560,038,457.00 0.00 0.00 0.00 1,560,038,457.00 (39,604,423.00)
5.1.01 Belanja Pegawai 913,260,511 522,898,920.00 745,910,019.00 1,268,808,939.00 0.00 0.00 0.00 1,268,808,939.00 (355,548,428.00)
5.1.01.99. Belanja Pegawai BLUD 913,260,511 522,898,920.00 745,910,019.00 1,268,808,939.00 0.00 0.00 0.00 1,268,808,939.00 (355,548,428.00)
5.1.01.99.99 Belanja Pegawai BLUD 913,260,511 522,898,920.00 745,910,019.00 1,268,808,939.00 0.00 0.00 0.00 1,268,808,939.00 (355,548,428.00)
5.1.01.99.99.9999. Belanja Pegawai BLUD 913,260,511 522,898,920.00 745,910,019.00 1,268,808,939.00 0.00 0.00 0.00 1,268,808,939.00 (355,548,428.00)
Tambahan Penghasilan berdasarkan Pertimbangan Objektif
5.1.01.99.99.9999.03 Lainnya 522,898,920.00 745,910,019.00 1,268,808,939.00 0.00 0.00 0.00 1,268,808,939.00 (355,548,428.00)
913,260,511
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.01.99.99.9999.03.06 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 913,260,511 522,898,920.00 745,910,019.00 1,268,808,939.00 0.00 0.00 0.00 1,268,808,939.00 (355,548,428.00)
5.1.01.99.99.9999.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 913,260,511 522,898,920.00 0.00 522,898,920.00 0.00 0.00 0.00 522,898,920.00 390,361,591.00
Jasa Layanan 912,260,511 522,898,920.00 0.00 522,898,920.00 0.00 0.00 0.00 522,898,920.00 389,361,591.00
Honorarium PNS ( Belanja Honorarium Pengadaan Barang 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1,000,000.00
dan Jasa ) 1,000,000
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02 Belanja Barang dan Jasa 607,173,523 201,418,996.00 89,810,522.00 291,229,518.00 0.00 0.00 0.00 291,229,518.00 315,944,005.00
5.1.02.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD 607,173,523 201,418,996.00 89,810,522.00 291,229,518.00 0.00 0.00 0.00 291,229,518.00 315,944,005.00
5.1.02.99.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD 607,173,523 201,418,996.00 89,810,522.00 291,229,518.00 0.00 0.00 0.00 291,229,518.00 315,944,005.00
5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD 607,173,523 201,418,996.00 89,810,522.00 291,229,518.00 0.00 0.00 0.00 291,229,518.00 315,944,005.00
5.1.02.99.99.9999.01 Belanja Barang 447,211,789 128,706,426.00 42,037,372.00 170,743,798.00 0.00 0.00 0.00 170,743,798.00 276,467,991.00
5.1.02.99.99.9999.01.01 Belanja Barang Pakai Habis 447,211,789 128,706,426.00 42,037,372.00 170,743,798.00 0.00 0.00 0.00 170,743,798.00 276,467,991.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0002 Belanja Bahan Bahan Kimia 30,000,000 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 30,000,000.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0004 Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas 6,800,000 2,820,000.00 2,140,000.00 4,960,000.00 0.00 0.00 0.00 4,960,000.00 1,840,000.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas 1,560,000 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1,560,000.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0012 Belanja Bahan-Bahan Lainnya 180,926,810 0.00 129,972,398.00 129,972,398.00 0.00 0.00 0.00 129,972,398.00 50,954,412.00
Bahan Perlengkapan / Peralatan Medis 82,387,492 0.00 129,972,398.00 129,972,398.00 0.00 0.00 129,972,398.00 (47,584,906.00)
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Bahan Habis Pakai Medis 98,539,318 0.00 129,972,398.00 129,972,398.00 0.00 0.00 129,972,398.00 (31,433,080.00)
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0013
1,120,000.00 1,120,000.00 0.00 0.00 0.00 1,120,000.00 2,880,000.00
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Angkutan 4,000,000
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0024
26,182,167.00 0.00 26,182,167.00 0.00 0.00 0.00 26,182,167.00 38,544,102.00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 64,726,269
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0026
6,470,000.00 4,915,000.00 11,385,000.00 0.00 0.00 0.00 11,385,000.00 5,615,000.00
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak 17,000,000
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0027
1,080,000.00 1,080,000.00 2,160,000.00 0.00 0.00 0.00 2,160,000.00 (1,080,000.00)
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos 1,080,000
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0036 Belanja Alat/ Bahan untuk kegiatan kantor-Alat/ Bahan 55,313,259.00 42,037,372.00 97,350,631.00 0.00 0.00 0.00 97,350,631.00 (62,431,921.00)
untuk kegiatan kantor lainnya 34,918,710
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat 85,000,000 0.00 84,987,940.00 84,987,940.00 0.00 0.00 0.00 84,987,940.00 12,060.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 11,550,000 7,950,000.00 4,481,000.00 12,431,000.00 0.00 0.00 0.00 12,431,000.00 (881,000.00)
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.01.01.0056
Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan 27,771,000.00 19,222,000.00 46,993,000.00 0.00 0.00 0.00 46,993,000.00 (21,343,000.00)
Urusan Kesehatan 25,650,000
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.02 Belanja Jasa 54,180,000 50,478,900.00 26,061,300.00 76,540,200.00 0.00 0.00 0.00 76,540,200.00 (22,360,200.00)
5.1.02.99.99.9999.02.01 Belanja Jasa Kantor 54,180,000 50,478,900.00 26,061,300.00 76,540,200.00 0.00 0.00 0.00 76,540,200.00 (22,360,200.00)
5.1.02.99.99.9999.02.01.0027 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 16,800,000 15,400,000.00 1,400,000.00 16,800,000.00 0.00 0.00 0.00 16,800,000.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.02.01.0030 Belanja jasa tenaga kebersihan 14,400,000 13,200,000.00 12,000,000.00 25,200,000.00 0.00 0.00 0.00 25,200,000.00 (10,800,000.00)
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.02.01.0031 Belanja Jasa Tenaga Keamanan 14,400,000 13,200,000.00 12,000,000.00 25,200,000.00 0.00 0.00 0.00 25,200,000.00 (10,800,000.00)
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.02.01.0042
91,900.00 89,000.00 180,900.00 0.00 0.00 0.00 180,900.00 (900.00)
Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan 180,000
1 2 3 7 8 9 = (7 + 8) 10 11 12 = (10 + 11) 13= (6+9+12) 15 = (3 - 13)
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.02.01.0063
6,297,800.00 572,300.00 6,870,100.00 0.00 0.00 0.00 6,870,100.00 1,529,900.00
Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 8,400,000
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.03 Belanja Pemeliharaan 73,356,734 22,233,670.00 21,711,850.00 43,945,520.00 0.00 0.00 0.00 43,945,520.00 29,411,214.00
5.1.02.99.99.9999.03.02 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 27,176,575 10,031,415.00 9,041,850.00 19,073,265.00 0.00 0.00 0.00 19,073,265.00 8,103,310.00
5.1.02.99.99.9999.03.02.0043
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat 1,200,000 338,181.00 0.00 338,181.00 0.00 0.00 0.00 338,181.00 861,819.00
Bermotor-Alat Angkutan Darat Bermotor Lainnya
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.03.02.0117 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-Alat 3,519,343.00 5,345,000.00 8,864,343.00 0.00 0.00 0.00 8,864,343.00 12,516,433.00
Kantor-Alat Kantor Lainnya 21,380,776
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.03.02.0411
Belanja Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer- 6,173,891.00 3,696,850.00 9,870,741.00 0.00 0.00 0.00 9,870,741.00 (5,274,942.00)
Peralatan Komputer Lainnya 4,595,799
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.03.03
12,202,255.00 12,670,000.00 24,872,255.00 0.00 0.00 0.00 24,872,255.00 21,307,904.00
Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 46,180,159
5.1.02.99.99.9999.03.03.0036 Belanja Bahan dan Jasa Pemeliharaan gedung / lapangan 12,202,255.00 12,202,255.00 0.00 0.00 0.00 12,202,255.00 33,977,904.00
taman 46,180,159
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.04 Belanja Perjalanan Dinas 16,425,000 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 16,425,000.00
5.1.02.99.99.9999.04.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 16,425,000 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 16,425,000.00
5.1.02.99.99.9999.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 16,425,000 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 16,425,000.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5.1.02.99.99.9999.04.01.0005
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota -
5.2 BELANJA MODAL 54,243,630 0.00 0.00 0.00 28,000,000.00 21,500,000.00 49,500,000.00 49,500,000.00 4,743,630.00
5.2.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin 54,243,630 0.00 0.00 0.00 28,000,000.00 21,500,000.00 49,500,000.00 49,500,000.00 4,743,630.00
5.2.02.99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 54,243,630 0.00 0.00 0.00 28,000,000.00 21,500,000.00 49,500,000.00 49,500,000.00 4,743,630.00
5.2.02.99.99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 54,243,630 0.00 0.00 0.00 28,000,000.00 21,500,000.00 49,500,000.00 49,500,000.00 4,743,630.00
5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 54,243,630 0.00 0.00 0.00 28,000,000.00 21,500,000.00 49,500,000.00 49,500,000.00 4,743,630.00
5.2.02.99.99.9999.05 Belanja Modal Alat Kantor dan Rumah Tangga 14,693,000 11,200,000.00 11,200,000.00 11,200,000.00 3,493,000.00
5.2.02.99.99.9999.05.03.0001 Belanja Modal Meja Kerja Pejabat 5,400,000 2,850,000.00 2,850,000.00 2,850,000.00 2,550,000.00
5.2.02.99.99.9999.05.03.0003 Belanja Modal Kursi Kerja Pejabat 3,300,000 2,750,000.00 2,750,000.00 2,750,000.00 550,000.00
5.2.02.99.99.9999.05.03.0004 Belanja Modal Kursi Rapat Pejabat 3,993,000 3,600,000.00 3,600,000.00 3,600,000.00 393,000.00
5.2.02.99.99.9999.05.03.0007 Belanja Modal Lemari dan Arsip Pejabat 2,000,000 2,000,000.00 2,000,000.00 2,000,000.00 0.00
5.2.02.99.99.9999.10 Belanja Modal Komputer 39,550,630 0.00 0.00 0.00 28,000,000.00 10,300,000.00 38,300,000.00 38,300,000.00 1,250,630.00
5.2.02.99.99.9999.10.01 Belanja Modal Komputer Unit 39,550,630 0.00 0.00 0.00 28,000,000.00 10,300,000.00 38,300,000.00 38,300,000.00 1,250,630.00
5.2.02.99.99.9999.10.01.0003 Belanja Modal Komputer Unit Lainnya 39,550,630 0.00 0.00 0.00 28,000,000.00 10,300,000.00 38,300,000.00 38,300,000.00 1,250,630.00
Belanja Laptop 28,000,000 F 0.00 0.00 28,000,000.00
Belanja Running Text 2,150,000 2,150,000.00 2,150,000.00 2,150,000.00 0.00
Printer Inject 3 in 1 4,400,630 3,150,000.00 3,150,000.00 3,150,000.00 1,250,630.00
Air Conditioner 1 Pk 5,000,000 5,000,000.00 5,000,000.00 5,000,000.00 0.00
JUMLAH 1,574,677,664.00 724,317,916.00 835,720,541.00 1,560,038,457.00 56,000,000.00 21,500,000.00 77,500,000.00 1,637,538,457.00 (62,860,793.00)
a. Penerimaan Kas 724,730,596.00 835,720,541.00 1,560,451,137.00 0.00 0.00 0.00 1,560,451,137.00
b. Potongan Pajak 48,658,010.00 9,148,223.00 57,806,233.00 0.00 0.00 57,806,233.00
1. PPN 4,366,007.00 0.00 4,366,007.00 0.00 0.00 4,366,007.00
2. PPh-21 43,456,356.00 9,148,223.00 52,604,579.00 0.00 0.00 52,604,579.00
3. PPh-22 560,776.00 0.00 560,776.00 0.00 0.00 560,776.00
4. PPh-23 274,871.00 - 274,871.00 0.00 0.00 274,871.00
5. PPh Ps 4 Ayat (2) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
c. Penerimaan Kembali Kas BLUD 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
d. Penerimaan Pengembalian Pinjaman/Panjar 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH PENERIMAAN 678,703,826.00 826,572,318.00 1,505,276,144.00 0.00 0.00 1,505,276,144.00
a. Pengeluaran Kas 989,044,377.00 194,242,657.00 1,183,287,034.00 0.00 0.00 1,183,287,034.00
b. Penyetoran Pajak: 53,635,490.00 11,684,463.00 65,319,953.00 0.00 0.00 65,319,953.00
1. PPN 8,760,653.00 2,197,323.00 10,957,976.00 0.00 0.00 10,957,976.00
2. PPh-21 43,171,356.00 9,053,223.00 52,224,579.00 0.00 0.00 52,224,579.00
3. PPh-22 1,184,648.00 311,936.00 1,496,584.00 0.00 0.00 1,496,584.00
4. PPh-23 518,833.00 121,981.00 640,814.00 0.00 0.00 640,814.00
5. PPh Ps 4 Ayat (2) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
c. Pinjaman/Panjar 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
d. Setoran ke Kas BLUD (UYHD) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH PENGELUARAN 989,044,377.00 194,242,657.00 1,183,287,034.00 0.00 0.00 1,183,287,034.00
SALDO KAS (310,340,551.00) 632,329,661.00 321,989,110.00 0.00 0.00 321,989,110.00
Mengetahui/Menyetujui Ketapang, 31 Desember 2021

1 2 3 7 8 9 = (7 + 8) 10 11 12 = (10 + 11) 13= (6+9+12) 15 = (3 - 13)

NIP. 198660527 199103 2 010 NIP. 19820723 200801 1 010

Bku Desember 2021 Blud KDDG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bku Desember 2021 Blud KDDG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

Ketapang, 31 Desember 2021

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Laporan Pertanggungjawaban Bendahara 1 Disampaikan dengan hormat

________________________ SADRIATANNUR, SKM

Tahun Anggaran : 2021

36 161 12/9/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.10.01.0003 Dibayarkan Belanja Modal Komputer 5,000,000 6,365,565.00

6 162 12/15/2021 29,331,450.00 35,697,015.00

8 164 12/15/2021 2,900 2,900 6,365,565.00

179 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.02.0117 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan 395,000 14,990,565.00

180 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.03.0036 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan 325,000 14,665,565.00

182 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.02.0117 Dibayarkan Belanja Pemeliharaan Alat 3,500,000 10,215,565.00

185 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0056 5,201,260.00

Dibayarkan Barang Pakai Habis Berupa

186 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0056 4,845,260.00

Dibayarkan Barang Pakai Habis Berupa

187 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.02.0117 4,008,260.00

188 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.02.0117 2,008,260.00

189 12/24/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.03.02.0117 355,463.00

190 12/27/2021 214,960,338.00 215,315,801.00

16 193 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 7,054,300 183,359,151.00

17 194 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 3,238,898 180,120,253.00

18 195 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 460,000 179,660,253.00

196 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 7,500,000 172,160,253.00

197 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 855,000 171,305,253.00

16 198 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 847,000 170,458,253.00

17 199 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 961,950 169,496,303.00

18 200 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 21,880,000 147,616,303.00

201 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya, 10,422,000 137,194,303.00

16 203 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 320,650 135,416,153.00

17 204 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 4,204,750 131,211,403.00

18 205 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 593,500 130,617,903.00

206 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 2,530,000 128,087,903.00

207 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 213,000 127,874,903.00

16 208 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 34,303,500 93,571,403.00

17 209 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0012 Dibayarkan Belanja Bahan-Bahan Lainnya 8,228,000 85,343,403.00

18 210 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0024 Dibayarkan Belanja Obat-Obatan - Obat 17,478,450 67,864,953.00

211 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0024 Dibayarkan Belanja Obat-Obatan - Obat 9,240,000 58,624,953.00

212 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0024 Dibayarkan Belanja Obat-Obatan - Obat 103,000 58,521,953.00

17 214 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0024 Dibayarkan Belanja Obat-Obatan - Obat 1,644,390 36,812,763.00

18 215 12/27/2021 1 02 01 2 10 01 5 1 02.01.01.0024 Dibayarkan Belanja Obat-Obatan - Obat 36,457,300 355,463.00

216 12/29/2021 258,242,580.00 258,598,043.00

218 12/29/2021 1.02.01.2.10.01.5.1.01.03.06.0001 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 64,140,660 129,334,463.00

17 220 12/29/2021 1.02.01.2.10.01.5.1.01.03.06.0001 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 64,562,940 355,463.00

JUMLAH 564,445,633.00 564,090,170.00 355,463.00

SADRIATANNUR, SKM HERU RIYADI, Amd.Kep.

Tahun Anggaran : 2021

No. No. Transaksi Tanggal Uraian

166 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Modal Komputer Belanja

171 12/24/2021 Dibayarkan Belanja Modal Komputer Belanja

Jumlah bulan ini

han Daerah Kabupaten/Kota

Belanja Modal Peralatan Komputer Unit Lainnya

Belanja LS Belanja UP/GU Jumlah

Ketapang, 30 Oktober 2021

Bendahara Pengeluaran BLUD

Tahun Anggaran : 2021

3 99 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 937,500 35,475,180.00

5 101 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 1,200,000 33,534,680.00

7 103 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Jasa Kantor Berupa 572,300 32,137,380.00

8 104 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 937,500 31,199,880.00

9 105 10/4/2021 Dibayarkan Belanja Barang Pakai Habis 1,200,000 29,999,880.00