ss PEMERINTAH KABUPATEN MUS! BANYUASIN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Bupati Oesman Bakar Kel, Serasan Jaya Kec. Sekayu ® (0714) 322016 Fax, (0714) 322776 Sekayu 30711 Email: dpmptsp@mubakab.go.id_ Website: www.dpmptsp.mubakab.do.id SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT (SIPTGM, NOMOR : 0009/SIPTGM/DPMPTSP-IV/VIII/2021 Berdasarkan Undang - Undang Republik indonesia Nomor : 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Musi Banyuasin memberikan Izin Praktik kepada : “MEGAWATI, AMd.Kes "_ Tempat, tl. Lahir ‘Serékay6 Agustus 1999 y Nomor, tgl SIP/STR q | 108 045 21 21-3434725, 5 Maret 2021? ‘STR berlaku s.d tanggal P +6 Agustus 2026 , ‘Alamat Rumah |) Dusun lt De8a Sereka Kee:Babat Toman Kab.Musi Banyuasin. ‘Alama Tempat rake”): Puskesmas Air Ball J. Povini Sekayu-Lubuk Linggau Dusun / "1 Desa Air Balui Kec, Sanga Desa Kab. Musi Banyuasin. Beat ae Nomor Rekomendasi OP...) : 016/0PC-PTGML-MUBA/VIN2021 i EAA J Surat tzin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) ini berlaku-sampai, dengan tanggal : 6 Agustus 2026, |), s | Diterbitkan di: Sekayul/ Pada Tanggal ; : 25 Agustus 2021 “an. BUPATI MUS! BANYUASIN 7. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU © KABUPATEN MUSI BANYUASIN \ i andatan sacri sh 25" EROIAN SYAHRI, S.Soa, MSI [pan pet Peuaauerenrane satu mint “Tembusan Vth: 41. Kepala Dinas Keséiatan Kab. MUBA di Sekayu t 2. Kelua Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia 3, Pertinggal ‘Dokumen ini ditandatangan! secara digitaVolektronik tersertiikasi BPPT Ri sesual kotentuan Pasal 11 in Pasal 12 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2018 tentang Informasi dan Transaks! Elektronik jo, Undang-Undang Nomor 19. Tahun 2016 tntang Perubahan Alas, Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Infrmasl dan Transaksl Dipindai dengan CamScanner