CHECK LIST TELUSUR IGD

IGD STD D O W S
Proses Triage AKP
asuhan  Bukti tentang pelaksanaan triase
berbasis bukti. + +
Dokter IGD
Perawat IGD + + +
+ +
Asesmen gawat darurat dokter dan perawat
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan PP
asesmen awal pasien gawat darurat yang
mencakup riwayat kesehatan, +
pemeriksaan fisik.
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
asesmen awal pasien gawat darurat
meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual berfokus pada kondisi pasien.
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan diagnosis awal dan +
masalah kesehatan pasien
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan rencana asuhan dengan
metode IAR
DPJP
PPJA
+

Rencana asuhan terintegrasi

 Bukti di rekam medis tentang asuhan
seragam sesuai butir a) s/d e)
DPJP +
PPJA
MPP
Kepala/staf unit pelayanan
Pasien/keluarga
Hak pasien
 Bukti dalam RM tentang identifikasi
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
+
pasien
+
 Bukti pelaksanaan asuhan yang
menghormati agama, keyakinan dan
 nilai-nilai pribadi pasien
 Bukti kerjasama dengan rohaniawan
 Bukti permintaan pelayanan rohani
 Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
PAP
Staf klinis +
Pasien/keluarga
Peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan rohani
+
 Bukti pelaksanaan tentang penjelasan +
kerahasiaan informasi kesehatan pasien
+
 Bukti pelaksanaan permintaan
+
persetujuan pelepasan informasi kepada
+
pihak luar oleh pasien misalnya:
asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas HPK
Kesehatan +
 Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan
rahasia pasien
 Bukti sumpah staf non klinis yang diberi
akses ke rekam medis tentang wajib
simpan informasi kesehatan pasien
 Bukti pelaksanaan identifikasi harapan +
dan kebutuhan privasi

Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi

pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan,
IGD, rawat inap, dan kelengkapan transfer +
pasien, dsb +

Staf rekam medis +

Staf klinis
Pasien/keluarga
+
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi +
tentang kondisi medis dan diagnosis
+
pasti
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi
tentang rencana asuhan dan tindakan
yang akan dilakukan, sesuai KE
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi
bila diperlukan persetujuan kedokteran, HPK
sesuai KE, PAB dan PAB +
 Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil dan proses
asuhan/pengobatan.
 Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan +
tentang hasil yang tidak terduga.
DPJP
 PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga

Edukasi
 Bukti tentang pelaksanaan pemberian +
penjelasan tentang hasil asesmen,
diagnosa dan rencana asuhan
 Bukti tentang pelaksanaan pemberian
+
edukasi oleh DPJP dan PPJA tentang hasil
asuhan dan pengobatan termasuk hasil
asuhan yang tidak diharapkan
 Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh
DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan
di rumah
 Bukti pelaksanaan pemberian edukasi +
tentang risiko dan komplikasi tindakan
medik yang akan dilakukan
 Bukti pelaksanaan pemberian edukasi
tentang hak, kewajiban dan tanggungjawab +
pasien untuk berpartisipasi dalam proses
asuhan
DPJP
PPJA
MPP
Staf klinis
Pasien/keluarga
Lihat rekam medis pasien +
+
 Bukti tentang materi edukasi kolaboratif +
 Bukti pelaksanaan verifikasi
 Bukti materi edukasi tertulis HPK
PPA +
Staf klinis
Pasien/keluarga Staf pemberi edukasi

Peragaan staf klinis dalam pemberian

+
edukasi

+
 +

+
+
+
+

KE
+

+
+
+
+
+
 +
KE
+

+
+
+
+
+

Skrining AKP
 Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang +
digunakan untuk skrining pasien rawat inap.
 Daftar jenis pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif.
 Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau
tindakan yang diberikan sesuai kebutuhan +
pasien.
 Bukti tentang penetapan prioritas untuk
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
+
rehabilitatif .

Staf medis
Staf keperawatan

+
+
SKP Hand hygiene SKP
 Bukti pelaksanakan program kebersihan + +
tangan (hand hygiene) di seluruh rumah
sakit, sesuai dengan PPI
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1
tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.

Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI

Staf SDM
+
 Komunikasi antar PPA/staf klinis
 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
komunikasi efektif +
 Bukti pelaksanaan tentang penyampaian
pesan verbal atau lewat telpon. +
 Lihat dengan cek silang dokumen
penyampaian verbal lewat telepon dari sisi
SKP
pemberi dan dari sisi penerima
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis +

+
+
+

PPI Ruang dekontaminasi

 Bukti tentang pelaksanaan program PPI PPI +
meliputi a s/d g. di maksud dan tujuan
 Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
 Bukti pemeriksaan berkala pegawai
 Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum +
 Bukti imunisasi
 Bukti pengobatan dan konseling
pegawai
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan
(Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi keperawatan +
Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Peragaan hand hygiene +

Pasien airborne disease +

 Lihat penempatan pasien airborne diseases, +
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI)
 Kepala/staf IGD +
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN +
IPCLN
Pasien immunocompromised
Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan PPI +
immunocompromised

Identifikasi risiko infeksi

 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
 Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
+
Limbah
+
 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
+
tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah +
infeksius sesuai prinsip PPI +
Benda tajam
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda PPI
tajam dan jarum sesuai prinsip PPI +

IPCN PPI +
IPCLN
Kepala/staf unit pelayanan
Petugas cleaning service
+

PPI
+

PPI

+
+
+
 +

PP SPK dan RKK KPS

 Bukti tentang SPK dan RKK staf medis +
ada di unit pelayanan.
 Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan
pelayanan sesuai SPK dan RKK +
Komite medis
Staf medis
 Bukti pelaksanaan tentang proses
rekredensial untuk kewenangan
tambahan +
 Bukti pelaksanaan tentang proses +
penetapan SPK dan RKK staf
KPS
keperawatan
+
 Bukti pelaksanaan tentang proses
penetapan SPK dan RKK PPA lainnya
KPS
dan staf klinis lainnya

+
KPS

+
AKP Penolakan rawat inap AKP
 Bukti tentang pemberian edukasi. +
 Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri sesuai +
regulasi.
 Bukti pelaksanaan rujukan sesuai AKP
 Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien
keluar rumah sakit atas permintaan +
sendiri.
DPJP +
 Bukti formulir tentang penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
 Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk HPK +
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
+
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang
konsekuensi dari keputusan mereka
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung
+
jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan
 DPJP/PPA lainnya +
Staf klinis
Pasien / keluarga

+
+
+

Pendaftaran rawat inap AKP

 Bukti tentang proses pelaksanaan +
penerimaan pasien rawat inap dan rawat
jalan
 Bukti tentang proses pelaksanaan
penerimaan pasien gawat darurat ke unit
rawat inap. +
 Bukti tentang penetapan dan
pelaksanaan menahan pasien untuk
observasi termasuk
edukasinya,perhatikan juga AKP.
 Bukti tentang pemberian informasi
rujukan dan pengelolaan pasien apabila
+
tempat tidak tersedia. Perhatikan tentang
kebutuhan kelompok pasien
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Staf Admisi
untuk rawat inap biasa dan rawat intensif.
+

+
 +
+
+
Proses transfer
 Bukti tentang pelaksanaan P3 atau AKP +
discharge planning dicatat di rekam
medis.
DPJP
Staf keperawatan
Manajer Pelayanan Pasien +
Pasien/keluarga +
 Bukti form transfer memuat indikasi +
pasien masuk dirawat.
 Bukti form transfer memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
AKP +
pemeriksaan diagnostik.
 Bukti form transfer memuat setiap
diagnosis yang dibuat.
 Bukti form transfer memuat setiap +
prosedur yang dilakukan.
 Bukti form transfer memuat obat yang
diberikan dan tindakan lain yang
dilakukan.
 Bukti form transfer memuat keadaan
pasien pada waktu dipindah (transfer). +
 Bukti tentang kelengkapan pengisian
form.
Manajer Pelayanan Pasien +
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
Staf klinis
Pasien/keluarga
+

+
+

+
 +
Proses rujukan AKP
 Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai +
dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien.
 Bukti tentang fasilitas kesehatan yang
menerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk. +
DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans

 Bukti form rujukan memuat nama dari

fasilitas pelayanan kesehatan yang +
menerima dan nama orang yang +
menyetujui menerima pasien. +
 Bukti form rujukan memuat alasan
pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, AKP +
dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
 Bukti form rujukan memuat prosedur
dan intervensi yang sudah dilakukan.
 Bukti pelaksanaan evaluasi proses
rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.
DPJP
Komite/tim PMKP +
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
Staf keperawatan
Petugas Ambulans

+
+
+

+
+

Penolakan rujukan AKP

  Bukti tentang pemberian edukasi. +
 Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri sesuai +
regulasi.
 Bukti pelaksanaan rujukan sesuai AKP.
 Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien
keluar rumah sakit atas permintaan +
sendiri.
DPJP
+

+
HPK
Ambulance:
Jenis ambulance AKP
 Bukti pelaksanaan transportasi sesuai +
hasil asesmen.
Penyediaan alat transportasi pasien
Kepala unit kerja +
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
Staf terkait
+
Sopir ambulans +

Proses dekontaminasi
 Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat +
transportasi sesuai PPI +
Lihat bukti dokumentasi proses
dekontaminasi alat transportasi. AKP
IPCN +
Staf terkait
Sopir ambulans
+
Penanganan pengaduan
 Bukti pelaksanaan penanganan
pengaduan/keluhan dalam proses +
rujukan.
+
Staf terkait
Sopir ambulans +

AKP
+
 +
+

PKPO Obat emergensi PKP

 Dokumen supervisi apoteker O +
Kepala Insatalasi Farmasi
Apoteker
+
 Bukti daftar obat emergensi disetiap PKP +
tempat penyimpanan O

Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar

+
Kepala Instalasi Farmasi
Perawat
Apoteker +
Staf Farmasi
+
+
+
 Bukti tentang catatan supervisi tentang PKP
penyimpanan obat emergensi O +

Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar

obat

Kepala Instalasi Farmasi

Perawat +
Apoteker
Staf Farmasi

+
+
+
+
CHECK LIST TELUSUR RANAP

RAWAT TELUSUR STANDAR D O W S

INAP
Staf klinis SPK dan RKK KPS
 Bukti tentang penerbitan SPK dan +
RKK berdasar rekomendasi dari
komite medis
 Bukti pelaksanaan tentang
rekredensial untuk memberi +
kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer.
 Bukti tentang SPK dan RKK staf
medis ada di unit pelayanan.
 Bukti pelaksanaan pengawasan
untuk memastikan staf medis +
memberikan pelayanan sesuai SPK
dan RKK
Komite medis
Staf medis +

 Bukti pelaksanaan tentang

rekredensial terkini
 Bukti pelaksanaan tentang proses
rekredensial untuk kewenangan +
tambahan +

Komite Medis KPS +

Staf Medis
 Bukti pelaksanaan tentang proses
penetapan SPK dan RKK staf
keperawatan +
 Bukti pelaksanaan tentang
pemeliharaan file kredensial setiap
staf keperawatan
+
Komite Keperawatan +
Staf Keperawatan
KPS +
 Bukti pelaksanaan tentang proses
penetapan SPK dan RKK PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
 Bukti pelaksanaan tentang
pemeliharaan file kredensial setiap
PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Kepala / Staf SDM
PPA
 +
+

KPS +

+
Proses Asesmen awal medis, termasuk PP
asuhan menghasilkan diagnosis dan masalah
 Bukti dalam RM tentang
pelaksanaan asesmen awal pasien +
rawat inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik, dengan menggunakan pola
IAR
 Bukti dalam RM tentang
pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual,
+
dengan menggunakan pola IAR
 Bukti dalam RM asesmen awal
pasien rawat inap menghasilkan
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien, dengan
menggunakan pola IAR
 Bukti dalam RM tentang
pelaksanaan asesmen awal rawat
inap selesai dalam waktu 24 jam +
atau lebih cepat dengan bukti
pencatatan tanggal dan jam
 Bukti dalam RM asesmen awal
pasien rawat inap menghasilkan
rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR,
terintegrasi sesuai dengan PP dan +
PAP
 MPP menyusun rencana
manajemen pelayanan pasien
DPJP
PPJA
MPP
Kepala/staf unit rekam medis
  Bukti dalam RM tentang +
pelaksanaan skrining risiko
nutrisional
 Bukti dalam RM tentang
pelaksanaan pasien dengan risiko
nutrisional dilanjutkan dengan
asesmen gizi
PPJA +
Dietisien
Pasien/keluarga
+
+
 Bukti dalam RM tentang skrining
+
 Bukti dalam RM tentang asesmen
+
nyeri
 Bukti dalam RM tentang asesmen
ulang rasa nyeri dan tindak PP +
lanjutnya
DPJP/PPJA +
Pasien/Keluarga.
 Bukti dalam RM tentang skrining
kebutuhan fungsional dan risiko +
jatuh
 Bukti dalam RM hasil skrining
kebutuhan fungsional dan risiko +
jatuh memperoleh asuhan yang +
sesuai ketentuan RS +
PPJA
Pasien/Keluarga
Asesmen awal keperawatan PP
 Bukti dalam RM tentang
pelaksanaan skrining risiko
nutrisional
 Bukti dalam RM tentang
pelaksanaan pasien dengan risiko
nutrisional dilanjutkan dengan +
asesmen gizi
+
 Asesmen terintegrasi
PP +
o Skrining nyeri
o Asesmen nyeri
o Risiko malnutrisi
o Status fungsional
o Risiko jatuh +
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Pemberian informasi kondisi, diagnosis
dan rencana asuhan
+
 Bukti pelaksanaan pemberian +
informasi tentang kondisi medis
 dan diagnosis pasti
 Bukti pelaksanaan pemberian PP
informasi tentang rencana asuhan
dan tindakan yang akan dilakukan,
sesuai KE
 Bukti pelaksanaan pemberian
informasi bila diperlukan
persetujuan kedokteran, sesuai KE,
PAB
 Bukti pelaksanaan pemberian
penjelasan tentang hasil dan proses
asuhan/pengobatan.
Bukti pelaksanaan pemberian
penjelasan tentang hasil yang tidak
terduga.
DPJP
PPJA +
Staf klinis +
Pasien/keluarga +
HPK

Asesmen ulang
 Bukti dalam RM tentang
pelaksanaan asesmen ulang medis +
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur
untuk pasien akut
 Bukti dalam RM tentang
pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per sif
atau sesuai dengan perubahan +
kondisi pasien
 Bukti dalam RM tentang asesmen
ulang yang dilakukan oleh PPA
lainnya

PPA lainnya
Pasien/keluarga +

Asesmen ulang nyeri

 Bukti dalam RM tentang skrining
 Bukti dalam RM tentang asesmen
nyeri
 Bukti dalam RM tentang asesmen +
ulang rasa nyeri dan tindak +
lanjutnya +
 DPJP/PPJA +
Pasien/Keluarga. KE
Bukti koordinasi asuhan
 Bukti tentang penetapan MPP
dilengkapi dengan uraian tugas.
 Bukti tentang skrining untuk
menentukan kebutuhan manajemen
pelayanan pasien, bisa PP +
menggunakan ceklis.
 Bukti tentang konfirmasi oleh MPP.
 Bukti pelaksanaan koordinasi
proses pelayanan yang difasilitasi
oleh MPP.

Lihat bukti pencatatan form MPP yang

menujukkan kesinambungan dan +
koordinasi proses pelayanan.

DPJP/PPA lainnya
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang +

Rencana asuhan
PPK, CP, Protokol
 Bukti di rekam medis tentang +
asuhan seragam sesuai butir a) s/d +
e)
DPJP
PPJA
MPP PP +
Kepala/staf unit pelayanan
Pasien/keluarga +
Integrasi pelayanan +
Rencana asuhan terintegrasi dan dengan
sasaran
 Bukti di rekam medis tentang +
rencana asuhan diintegrasikan dan +
dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan, juga untuk
AKP +
bukti PAP
 Bukti di rekam medis tentang
rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan, juga untuk +
bukti PAP .
 Bukti di rekam medis tentang
simpulan rapat dari Tim PPA atau
 komunikasi keseharian dalam
asuhan terintegrasi antar PPA +
Lihat form antara lain form CPPT, form
tindakan askep/nurse’s note, form MPP +
PPA
Kepala/staf unit Pelayanan
MPP
 Bukti di rekam medis tentang
rencana asuhan pasien terintegrasi
+
dengan sasaran
Dievaluasi dan direvisi
 Bukti di rekam medis tentang
evaluasi rencana asuhan secara
berkala
Evaluasi berkala pada CPPT dan dibuat +
notasi +
 Bukti di rekam medis tentang +
perkembangan pasien dievaluasi +
berkala dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian PAP
oleh DPJP +
PPA
Hak pasien
o Hak privasi +
 Bukti pelaksanaan tentang +
penjelasan kerahasiaan informasi +
kesehatan pasien +
 Bukti pelaksanaan permintaan
persetujuan pelepasan informasi +
kepada pihak luar oleh pasien
misalnya: asuransi, BPJS, PAP
perusahaan, Dinas Kesehatan

+
 Bukti pelaksanaan tentang wajib
simpan rahasia pasien
 Bukti sumpah staf non klinis yang
diberi akses ke rekam medis
tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien
 Bukti pelaksanaan identifikasi
harapan dan kebutuhan privasi
 Lihat kelengkapan dan pelaksanaan +
akan privasi pada lokasi pelayanan
di ruang rawat jalan, IGD, rawat
inap, dan kelengkapan transfer
pasien, dsb
Staf rekam medis
 Staf klinis
Pasien/keluarga PAP
+
Hak atas nilai dan keyakinan
 Bukti dalam RM tentang
identifikasi agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien
 Bukti pelaksanaan asuhan yang +
menghormati agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien
+
 Bukti kerjasama dengan +
rohaniawan
+
 Bukti permintaan pelayanan rohani
PAP +
 Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
Staf klinis Pasien/keluarga
+
Staf rekam medis
Peragaan dalam menanggapi PAP
permintaan pelayanan rohani

Pemberian informasi hasil asuhan dan

pengobatan +
 Bukti pelaksanaan pemberian PAP
informasi tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti
 Bukti pelaksanaan pemberian
informasi tentang rencana asuhan +
dan tindakan yang akan dilakukan,
sesuai KE
 Bukti pelaksanaan pemberian
informasi bila diperlukan
persetujuan kedokteran, sesuai KE,
PAB HPK
 Bukti pelaksanaan pemberian +
penjelasan tentang hasil dan proses
asuhan/pengobatan.
 Bukti pelaksanaan pemberian +
penjelasan tentang hasil yang tidak
terduga.
DPJP
PPJA
Staf klinis
+
Pasien/keluarga

Pemberian informasi atas risiko tindakan,

transfusi dan invasive
 Bukti pemberian informasi tindakan
kedokteran yang akan dilakukan baik
secara lisan maupun tertulis
  Bukti pelaksanaan pemberian
informasi
 Bukti penolakan/persetujuan +
DPJP
PPJA/staf klinis
Pasien/keluarga +

Proses transfer
 Bukti form transfer memuat +
indikasi pasien masuk dirawat.
 Bukti form transfer memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan +
pemeriksaan diagnostik.
 Bukti form transfer memuat setiap
diagnosis yang dibuat.
 Bukti form transfer memuat setiap
prosedur yang dilakukan.
 Bukti form transfer memuat obat +
yang diberikan dan tindakan lain +
yang dilakukan. HPK +
 Bukti form transfer memuat
keadaan pasien pada waktu
dipindah (transfer).
 Bukti tentang kelengkapan +
pengisian form.
Lihat form transfer.

Manajer Pelayanan Pasien

Kepala instalasi rawat inap/kepala +
ruang rawat inap
Staf klinis
Pasien/keluarga
Rujukan
 Bukti pelaksanaan rujukan pasien
sesuai dengan kebutuhan +
kesinambungan asuhan pasien.
 Bukti tentang fasilitas kesehatan +
yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk. +
DPJP +
Staf keperawatan +
Petugas Ambulans
+
Penolakan nasehat medis (AMA)
HPK +
 Bukti tentang pemberian edukasi.
 Lihat bukti pemberian edukasi.
 DPJP
 Bukti formulir tentang
penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan +
 Bukti formulir tentang tidak
melanjutkan perawatan (pulang atas
permintaan sendiri)
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang +
hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Edukasi
o Materi edukasi nutrisi,
nyeri, obat
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi
tentang:
+
 penggunaan obat-obatan secara
efektif dan aman
 potensi efek samping obat
 potensi interaksi obat antar obat
konvensional, obat bebas, serta
suplemen atau makanan +
(regulasi lihat KE)

o Bukti pemberian edukasi

 Bukti pelaksanaan pemberian edukasi
tentang asesmen nyeri dan +
manajemen nyeri
 Bukti tentang materi edukasi
kolaboratif +
DPJP
+
PPJA
+
staf klinis
Pasien/keluarga HPK +
Perencanaan pemulangan pasien
 Bukti tentang pelaksanaan P3 atau
discharge planning dicatat di rekam
medis.
DPJP
Staf keperawatan +
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga +
 Bukti pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pada rekam medis. +
 Bukti tentang pelaksanaan pasien
yang diizinkan meninggalkan +
rumah sakit selama periode waktu +
tertentu. +
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis AKP
 Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawat
+
Pasien terminal

 Bukti dalam rekam medis tentang

skrining pasien yang diputuskan +
dengan kondisi harapan hidup yang
kecil
 Bukti dalam rekam medis tentang
asesmen awal dan asesmen ulang
 Bukti dalam rekam medis tentang +
penentuan asuhan dan layanan yang
diberikan sebagai hasil asesmen
+
 Bukti dalam rekam medis tentang
penentuan asuhan dan layanan yang
diberikan sebagai hasil asesmen
+

AKP +
+

+
 +
AKP +
+

+
+
HPK
+
+

+
KE

+
KE

+
AKP +
+
 +

+
+
AKP +

+
+

+
+
+

PAP +

+
Keselamatan Hand hygiene SKP
pasien  Bukti pelaksanakan program
kebersihan tangan (hand hygiene) di
seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI
 Lihat pelaksanakan program
kebersihan tangan (hand hygiene) di
seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI
 Bukti pelaksanaantentang evaluasi
upaya menurunkan infeksi sesuai
dengan PPI

Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI

Staf SDM

Peragaan cuci tangan SKP

Proses melaporkan
 Pelaporan nilai kritis
 Hand over
 Proses pelaporan
PPI  Ruang isolasi PPI
o Pasien airborne disease
o Pasien immunocompromised
 Identifikasi risiko infeksi
 Limbah
 Benda tajam
 Alkes kedaluarsa
 Fasilitas hand hygiene
 Simulasi hand hygiene
AKP Proses transfer AKP
Proses rujukan AKP
Penolakan rujukan AKP
HPK
PKPO Obat emergensi PKPO
PKPO
PKPO
Pasien Pemberian informasi anestesi PAB
bedah HPK
 KE
Pemberian informasi bedah PAB
HPK
KE
Edukasi adanya nyeri pasca tindakan PAP
KE
Asesmen pra anestesi PAB
Asesmen, diagnosis, rencana operasi PAB
Site marking SKP
Transfer Penyiapan form transfer AKP
Informasi ringkasan asuhan KE
Pasca Manajemen nyeri:
operasi
Staf dilatih manajemen nyeri PAP
Pelayanan nyeri sesuai kebutuhan PAP
Asesmen ulang nyeri PP
Edukasi mengatasi nyeri PAP
KE
Risiko tinggi EWS PAP
Resusitasi/code blue PAP
KPS
Pelayanan darah: PAP
 Informed consent HPK 5
PP
 Penanggung jawab dan supervisi
 Kendali mutu pelayanan darah PP
Pelayanan koma dan bantuan hidup PAP
Pasien immunosupressed PAP
Restraint PAP
Pasien lemah, geriatri, anak PAP
Kemoterapi atau yan risiko tinggi PAP