FORMAT B-3

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN KEGIATAN BSPS

Desa/Kelurahan : Tepas Sepakat
Kabupaten/Kota : Sumbawa Barat
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Jumlah Penerima Bantuan : 17
Jenis PEMENUHAN KRITERIA *) HASIL VERIFIKASI
No. ALASAN TIDAK
No NAMA Kelamin NIK NO. KK ALAMAT TEMPAT TINGGAL TIDAK KET
BNBA A B C D E F LOLOS LOLOS **)
(L/P) LOLOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 790 SAPIULLAH L 5207050307820001 5207050807110005 DSN. SANGGRAHAN RT 002 RW 001
2 791 AL IMRAN L 5207051508590002 5207051011110001 DSN. TEPAS ATAS RT 010 RW 003
3 792 SURIADI L 5207051810700001 5207052708101471 DSN. SANGGRAHAN RT 002 RW 001
4 793 SITI HAWA P 5207055811600002 5207050509190002 DSN. TEPAS ATAS RT 010 RW 003
5 794 HAMDAN L 5207051508770003 5207050705190001 DSN. BAGE AJI RT 006 RW 002
6 795 BIDARA P 5207057112520009 5207051910200004 DSN. BAGE AJI RT 004 RW 002
7 796 RUSLAN L 5207053112830003 5207052708104591 DSN. TEPAS ATAS RT 010 RW 003
8 797 DARUSSALAM L 5207051404850001 5207052905120001 DSN. BAGE AJI RT 006 RW 002
9 798 ISHAK L 5207052004700002 5207051906120007 DSN. SANGGARAHAN RT 002 RW 001
10 799 BUKHRAN L 5207050505750001 5207052708104321 DSN. BAGE AJI RT 006 RW 002
11 800 HALIDI L 5207052711650001 5207052708101516 DSN. SANGGRAHAN RT 002 RW 001
12 802 M. NASIR BIN MANAWARI L 5207051008810003 5207051806120020 DSN. TEPAS ATAS RT 010 RW 003
13 803 M. ALI L 5207051906580001 5207052708104373 DSN. SANGGARAHAN RT 002 RW 001
14 804 MUHAMMAD L 5207051306580001 5207052708104301 DSN. TEPAS ATAS RT 008 RW 003
15 805 JAJA L 5207051005790006 5207051405120006 DSN. TEPAS ATAS RT 008 RW 004
16 806 AHMAD L 5207050709770002 5207052206120008 DSN. TEPAS ATAS RT 010 RW 003
17 807 ALAN FARA DEPA L 5207051410740002 5207051002210000 DSN. SANGGARAHAN RT 003 RW 001
19
20

Keterangan
*)Pemenuhan Kriteria, diisi dengan √ = tersedia /memenuhi /layak, x = tidak
tersedia/tidak memenuhi/tidak layak: **) Alasan Tidak Lolos, diisi dengan Angka (1-8) sebagai berikut:
A WNI Berkeluarga 1 Belum memiliki KK sendiri;
B Memiliki/ menguasai tanah dengan als hak yang sah 2 Tanah bersengketa;
C Belum memiliki, atau memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layak huni; 3 Rumah dalam kondisi layak;
D Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan pemerintah untuk program perumahan; 4 Memiliki rumah lebih dari 1;
E Berpenghasilan paling banyak sebesar upah minimum daerah provinsi; 5 Pernah memperoleh bantuan dari APBN/APBD/CSR/anggaran lainnya;
F Bersedia menerima bantuan. 6 Penghasilan lebih dari UMP;
7 Memilih untuk dibantu dengan sumber anggaran lain;
8 Lainnya (diisi pada kolom keterangan).
Catatan diisi dengan penjelasan tindak lanjut secara administrasi,
atau rekomendasi perbaikan rumah

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,

PPK Rumah Swadaya dan RUK Ketua Tim Verifikasi Koordinator Kabupaten Sumbawa Barat Kepala Desa/Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan

WARNI, S.Sos MADE ARYATI, S.T.,M.Eng. ADI SOFIAN, ST. KHAIRUDDIN NASRULLAH, S.Pd
NIP. 197206192002122001 NIP. 198408152008122001