PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

REKAPITULASI PENGAJUAN TAGIHAN
NAMA PROVIDER : IF RSIA MUTIARA BUNDA (0301A032)

TINGKAT PELAYANAN : OBAT RJTL

TANGGAL PELAYANAN : 01-Sep-2022 s.d 30-Sep-2022

NO TGL PELAYANAN NOSJP REF ASAL SJP NORESEP NOKA PESERTA NAMA PESERTA PISA R/NR NAMA OBAT JUMLAH HARGA HARGA
1 01 Sep 2022 0301A0321022X000001 0301R0220922T000001 01 1041640956562 AKHDAN NABIL ARIEFFADLY 1 N [FORRS] Bufect Forte SANB susp 200 mg/5 ml btl 60 ml 1.00 35,000 35,000

2 06 Sep 2022 0301A0321022X000002 0301R0220922X000002 03 1011640953374 ENDANG MARIZA KURNIA I N [STFOI] Obimin Af DAVA tab Komb (Dengan Harga) 30.00 42,952 42,952

3 09 Sep 2022 0301A0321022X000003 0301R0220922X000003 04 1041568948923 KINAN YAHYA HARDINATA 1 N [ALKES] Masker Nebulizer Anak 1.00 25,000 48,373

N [STFOI] Ventolin Nebules GLAX cairan inh 0,1% amp 2,5 ml 1.00 11,298
(Dengan Harga)
N [STFOI] Vitamin C KIFA tab 50 mg (Dengan Harga) 20.00 3,208

R.1 [STFOI] Salbutamol Sulfate KIFA tab 2 mg (Dengan Harga) 10.00 1,152

R.1 [STFOI] Acetylcysteine NOVE kaps 200 mg (Dengan Harga) 5.00 4,830

R.2 [STFOI] Kalmethasone KALB tab 0,5 mg (Dengan Harga) 6.00 720

R.2 [STFOI] Klorfeniramin Maleat (CTM) APTK tab 4 mg (Dengan 6.00 965
Harga)
4 11 Sep 2022 0301A0321022X000004 0301R0220922X000004 05 1001534754699 SISKA FEMILIA P N [STFOI] Calcium Lactate KIFA tab 500 mg (Dengan Harga) 30.00 7,276 18,476

N [STFOI] Tablet Tambah Darah Neo KIFA tab Komb (Dengan 30.00 11,200
Harga)
5 12 Sep 2022 0301A0321022X000005 0301R0220922X000005 06 1011640958267 NUR AZIZAH I N [STFOI] Obimin Af DAVA tab Komb (Dengan Harga) 5.00 7,492 25,492

N [STFOI] Paracetamol BERN tab 500 mg (Dengan Harga) 10.00 1,696

N [STFOI] Ondansetron HCl LAND tab 8 mg (Dengan Harga) 10.00 13,720

N [STFOI] Starfolat DEXA tab 0,4 mg (Dengan Harga) 10.00 2,584

6 12 Sep 2022 0301A0321022X000007 0301R0220922X000006 08 1061443757136 GHANIA HAFIZA MECCA 3 N [ALKES] Masker Nebulizer Anak 1.00 30,400 54,965

N [STFOI] Ventolin Nebules GLAX cairan inh 0,1% amp 2,5 ml 1.00 11,298
(Dengan Harga)
R.1 [STFOI] Acetylcysteine NOVE kaps 200 mg (Dengan Harga) 5.00 4,830

R.1 [STFOI] Salbutamol Sulfate KIFA tab 2 mg (Dengan Harga) 16.00 1,843

R.2 [STFOI] Klorfeniramin Maleat (CTM) APTK tab 4 mg (Dengan 5.00 804
Harga)
R.2 [STFOI] Methylprednisolone HEXP tab 4 mg (Dengan Harga) 15.00 4,590

7 14 Sep 2022 0301A0321022X000006 0301R0220922X000007 07 3001000160878 MELLISA RAHMI SYLFIA P N [STFOI] Neurosanbe SANB tab Komb (Dengan Harga) 10.00 13,720 34,548

N [STFOI] Cetirizine LAND kaps 10 mg (Dengan Harga) 5.00 1,582

N [STFOI] Domperidone HEXP tab 10 mg (Dengan Harga) 10.00 2,668

N [STFOI] Cefixime Trihydrate BERN kaps 200 mg (Dengan 6.00 16,578

Harga)
8 15 Sep 2022 0301A0321022X000008 0301R0220922X000008 09 3041000113858 ARSYANA KYRA HAFIZAH 1 N [STFOI] Cefixime Trihydrate HEXP sir kering 100 mg/5 ml btl 30 1.00 15,052 73,830
ml (Dengan Harga)
N [STFOI] Paracetamol DAVA inf 10 mg/ml btl 100 ml (Dengan 1.00 23,710
Harga)
N [STFOI] Paracetamol BERN sir 120 mg/5 ml btl 60 ml (Dengan 1.00 4,396
Harga)
N [STFOI] Erdobat INTR sir kering 35 mg/ml btl 60 ml (Dengan 1.00 30,672
Harga)
9 17 Sep 2022 0301A0321022X000009 0301R0220922X000009 10 1011443756444 DEFI ANDRIANI I N [STFOI] Canderin 8 DEXA tab 8 mg (Dengan Harga) 6.00 38,178 54,562

N [STFOI] Norvask 5 PFIZ tab 5 mg (Dengan Harga) 6.00 16,384

10 17 Sep 2022 0301A0321022X000010 0301R0220922X000010 11 1041640945481 SADIYA DIANDRA RALGA 1 N [STFOI] Infimycin INFI sir kering 200 mg/5 ml btl 15 ml (Dengan 2.00 121,923 205,197
Harga)
R.1 [STFOI] Acetylcysteine NOVE kaps 200 mg (Dengan Harga) 15.00 14,490

R.1 [STFOI] Codeine 20 KIFA tab 20 mg (Dengan Harga) 8.00 15,734

R.1 [STFOI] Trisela ERLA tab 10 mg (Dengan Harga) 15.00 5,418

R.1 [STFOI] Meptin Mini OTSU tab 25 mcg (Dengan Harga) 15.00 47,232

11 17 Sep 2022 0301A0321022X000011 0301R0220922X000011 12 1051640945482 SAIQA AUDRA RALGA 2 N [STFOI] Infimycin INFI sir kering 200 mg/5 ml btl 15 ml (Dengan 2.00 121,923 205,397
Harga)
R.1 [STFOI] Trisela ERLA tab 10 mg (Dengan Harga) 15.00 5,418

R.1 [STFOI] Acetylcysteine NOVE kaps 200 mg (Dengan Harga) 15.00 14,490

SIMO;lands;printed @10/12/2022 8:49:07 AM;0301A032 Page 1 of 2

 R.1 [STFOI] Meptin Mini OTSU tab 25 mcg (Dengan Harga) 15.00 47,232

R.1 [STFOI] Codeine 20 KIFA tab 20 mg (Dengan Harga) 8.00 15,734

12 18 Sep 2022 0301A0321022X000012 0301R0220922X000012 13 1011640953374 ENDANG MARIZA KURNIA I N [STFOI] Salbutamol Sulfate KIFA tab 2 mg (Dengan Harga) 12.00 1,782 50,867

N [STFOI] Trisela ERLA tab 10 mg (Dengan Harga) 6.00 2,567

N [STFOI] Sanmol SANB tab 500 mg (Dengan Harga) 10.00 4,264

N [STFOI] Cefixime Trihydrate BERN kaps 200 mg (Dengan 10.00 27,364

Harga)
N [STFOI] Acetylcysteine NOVE kaps 200 mg (Dengan Harga) 15.00 14,890

13 18 Sep 2022 0301A0321022X000013 0301R0220922X000013 14 1041640953377 FAKRUNNISA RAMIKA 1 N [STFOI] Dapyrin HEXP sir 120 mg/5 ml btl 60 ml (Dengan Harga) 1.00 11,177 58,383

N [STFOI] Erdobat INTR sir kering 35 mg/ml btl 60 ml (Dengan 1.00 30,672
Harga)
N [STFOI] Helixim IFAR sir kering 100 mg/5 ml btl 30 ml (Dengan 1.00 15,052
Harga)
R.1 [STFOI] Kalmethasone KALB tab 0,5 mg (Dengan Harga) 5.00 600

R.1 [STFOI] Klorfeniramin Maleat (CTM) APTK tab 4 mg (Dengan 3.00 482
Harga)
14 18 Sep 2022 0301A0321022X000014 0301R0220922X000014 15 1051640953378 FAKHRI KURNIA RAHMAN 2 N [STFOI] Dapyrin HEXP sir 120 mg/5 ml btl 60 ml (Dengan Harga) 1.00 11,177 82,093

N [STFOI] Erdobat INTR sir kering 35 mg/ml btl 60 ml (Dengan 1.00 30,672
Harga)
N [STFOI] Helixim IFAR sir kering 100 mg/5 ml btl 30 ml (Dengan 1.00 15,052
Harga)
N [STFOI] Paracetamol DAVA inf 10 mg/ml btl 100 ml (Dengan 1.00 23,710
Harga)
R.1 [STFOI] Kalmethasone KALB tab 0,5 mg (Dengan Harga) 5.00 600

R.1 [STFOI] Klorfeniramin Maleat (CTM) APTK tab 4 mg (Dengan 3.00 482
Harga)
15 21 Sep 2022 0301A0321022X000015 0301R0220922X000015 16 1011640940302 HERLINDA I N [STFOI] Surbex T ABBT tab salut selaput Komb (Dengan Harga) 2.00 4,578 9,233

N [STFOI] Obimin Af DAVA tab Komb (Dengan Harga) 3.00 4,655

16 22 Sep 2022 0301A0321022X000016 0301R0220922X000016 17 1051008258126 MUHAMMAD KHALID AS SIDDIQ 2 N [STFOI] Histrine FERR drop 10 mg/ml btl 10 ml (Dengan Harga) 1.00 58,342 121,477

N [STFOI] Nymiko SANB susp 100.000 IU/ml btl 12 ml (Dengan 1.00 32,792
Harga)
N [STFOI] Helixim IFAR sir kering 100 mg/5 ml btl 30 ml (Dengan 1.00 15,052
Harga)
R.1 [STFOI] Trisela ERLA tab 10 mg (Dengan Harga) 4.00 1,445

R.1 [STFOI] Acetylcysteine NOVE kaps 200 mg (Dengan Harga) 4.00 3,864

R.1 [STFOI] Trinolon KIFA tab 4 mg (Dengan Harga) 4.00 3,682

R.1 [STFOI] Codeine 20 KIFA tab 20 mg (Dengan Harga) 3.00 5,900

17 23 Sep 2022 0301A0321022X000017 0301R0220922X000017 18 1041640953377 FAKRUNNISA RAMIKA 1 N [STFOI] Vectrine DEXA sir kering 175 mg/5 ml btl 60 ml (Dengan 1.00 47,020 59,644
Harga)
R.1 [STFOI] Klorfeniramin Maleat (CTM) APTK tab 4 mg (Dengan 10.00 1,608
Harga)
R.1 [STFOI] Metisol 4 HEXP tab 4 mg (Dengan Harga) 20.00 10,416

18 23 Sep 2022 0301A0321022X000018 0301R0220922X000018 19 1061443757136 GHANIA HAFIZA MECCA 3 N [STFOI] Vectrine DEXA sir kering 175 mg/5 ml btl 60 ml (Dengan 1.00 47,020 77,893
Harga)
N [STFOI] Ventolin Nebules GLAX cairan inh 0,1% amp 2,5 ml 1.00 11,298
(Dengan Harga)
R.1 [STFOI] Klorfeniramin Maleat (CTM) APTK tab 4 mg (Dengan 8.00 1,286
Harga)
R.1 [STFOI] Metisol 4 HEXP tab 4 mg (Dengan Harga) 20.00 10,416

R.2 [STFOI] Salbutamol Sulfate KIFA tab 2 mg (Dengan Harga) 16.00 1,843

R.2 [STFOI] Acetylcysteine NOVE kaps 200 mg (Dengan Harga) 5.00 4,830

19 30 Sep 2022 0301A0321022X000019 0301R0220922X000021 21 3001000160878 MELLISA RAHMI SYLFIA P N [STFOI] Surbex T ABBT tab salut selaput Komb (Dengan Harga) 3.00 6,668 6,668

1,265,050

........................................., 12-Oct-2022
Menyetujui

(................................................)

SIMO;lands;printed @10/12/2022 8:49:07 AM;0301A032 Page 2 of 2