Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Satriyo Madipurwo


Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 4 Agustus 1995
Alamat : Bumi Mutiara Blok JB 3/12 RT 01/38, Bojong Kulur,
Gunung Putri, Kab. Bogor, Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bila Belum Terdaftar di IDI Cabang manapun. Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan apapun.

Kab.Bogor. 28 Juli 2021

Satriyo Madipurwo

Anda mungkin juga menyukai