#53 BPISKesehatan @x.4@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 1239/VI-10/1022 Kebumen, 10 Oktober 2022 Lampiran —_: Satu File Hal : Pengajuan Perpanjangan Kerjasama Tahun 2022 - 2023 Yth. Direktur/ Pimpinan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Mitra BPUS Kesehatan KC Kebumen di Wilayah Kerja Kabupaten Wonosobo di Tempat Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh FKRTL Mitra BPJS Kesehatan di Wilayah BPJS Kesehatan KC Kebumen yang telah mendukung program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPUS Kesehatan. Sehubungan dengan akan berakhimya masa berlaku Perjanjian Kerjasama (PKS) antara BPJS Kesehatan dengan FERTL pada tanggal 31 Desember 2022, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut 1. Sesuai dengan Perjanjian Kerjasama (PKS) antara BPJS Kesehatan dengan FKRTL Pasal 9 tentang Jangka Waktu Perjanjian Ayat 2 disebutkan bahwa " Selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum berakhimya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini melalui ‘surat tertulis 2. Merujuk Permenkes Nomor 99 Tahun 2015 bahwa pelaksanaan kredensialing BPJS Kesehatan Cabang Kebumen didampingi oleh Dinas Kesehatan Kabupaterv Kota, terkait aspek perijinan dan legalitas pelayanan termasuk di dalamnya Sumber Daya Manusia (SDM), kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan serta komitmen pelayanan Rumah Sakit 3. Adapun pelaksanaan rekredensialing untuk Perpanjangan Kerjasama tahun 2022 ~ 2023 akan dilaksanakan dengan mekanisme paparan materi oleh pihak FKRTL yang berisi profiling dan komitmen tahun 2022 - 2023 dalam program JKN serta tour sarana dan prasarana di FRTL. 4. Berdasarkan poin-poin di atas dimohon FKRTL a, Mengajukan surat permohonan perpanjangan kerjasama untuk pelayanan tahun 2022 — 2023 kepada BPUS Kesehatan KC Kebumen dengan susunan dokumen sebagaimana terlampir dalam bentuk soft copymelalui email: ko-kebumen@bpjs-kesehatan.go.id Kantor Cabang Kebumen JL HM Sarbini No. 100 Kebumen 54316 Telp : (02871 381392 Fax :(0287) 382602 Web : www-bpjs-kesehatan.go.idb. Membuat Power Point Presentation berisi profilling FKRTL beserta komitmen RS di tahun 2022 - 2023 dalam program JKN-KIS. © Melakukan updating profiling terbaru ke dalam aplikasi HFIS (Health Fasilties Information System) 5. Surat permohonan perpanjangan Perjanjian Kerjasama beserta dokumen kelengkapan tersebut diatas, kami harap dapat kami terima paling lambat tanggal 17 Oktober 2022 Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih. Tembusan Yth 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Wonosobo ARIpg/PK.00