PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-jaragasasameh.baritoselatankab.go.id
Email : rsud.jaragasasamehbuntok.buntok@gmail.co.id

No : Lepas Kepada
Lampiran : 1 Eksemplar Yth. Direktur RSUD Jaraga Sasameh
Perihal : Proposal Pelaksanaan General U.P. Bagian Pelayanan Penunjang Medik
Check Up Di-
Pada RSUD Doris Sylvanus Buntok
Palangka Raya
Tahun Anggaran 2022

Dengan hormat,
Sebagaimana perihal tersebut diatas, kami dari Instalasi Radiologi Jaraga Sasameh Buntok
mengajukan proposal untuk pelaksanaan rutin General Check Up tiap tahunnya pada RSU Doris
Sylvanus Palangka Raya sebanyak 18 orang (dengan daftar terlampir).
Adapun dasar usulan pelaksanaan general check up tersebut mengacu pada Peraturan Pemerintah
No.63 Tahun 2000 tentang keselamatan dan Kesehatan terhadap pemanfaatan pengion pasal 20,
dimana pemeriksaan kesehatan (Check Up ) petugas Radiologi minimal 6 bulan sekali dan
maksimal 1 (satu ) tahun sekali.
Pemeriksaan kesehatan tersebut dilaksanakan pada Rumah Sakit Type A atau Type B.
Demikian permohonan proposal ini kami sampaikan, atas perhatian dan dukungan Bapak
Direktur dan Pelayanan Penunjang Medik. Kami ucapkan terima kasih.

Adapun jumlah orang dan perincian biaya terlampir.

Buntok, 5 Oktober 2022

Mengetahui Yang mengusulkan,
Kepala Instalasi Radiologi Kepala Ruangan Radiologi

dr. Novi Noferdina A, Sp. Rad Rikky Gunawan, S.ST

NIP. 19641124 199703 2 002 NIP. 19680904 199703 1 016
RINCIAN GENERAL CHECK UP TAHUN 2022

1. dr. Novi Noverdina A, Sp.Rad,

a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000,-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-

2. Jemain, AMR,
a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000,-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-

3. Rikky Gunawan, S.ST,

a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000,-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-

4. Darmulin,
a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-

5. Abdi Pradhana, Amd.Rad

a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-

6. Yuzhalen Mihewu, Amd.Rad

a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-

7. Michael Antonius J, Amd.Rad

a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-
8. Diyana Mandasari, Amd
a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-

9.Youngky Indra Kusmana , Amd.Rad

a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-
10. Muhammad Saman, Amd.Rad
a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-
11. Assa Watari Joan, S.Tr.Kes
a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-
12. Jeremie Daniel D, Amd.Rad
a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-
13. Handhika Kusuma W, Amd.Rad
a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-
14. Rahmatullah Edy , S.Tr.Kes (Rad)
a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-
15. Puspita Sari , Amd.Kes.Rad
a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-
16. Kristian Defry,S.Tr.Kes
a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-
17. Muchbaidul Farid, AMR
a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-
18. Wenni BR Gurusinga, AMR
a. Kontribusi General Check Up : Rp. 1.700.000,-
b. Transportasi Buntok – Palangka Raya : Rp. 340.000.-
c. Lunsum Rp. 360.000,- x 3hari : Rp. 1.080.000,-
d. Penginapan Rp. 250.000,- x 2hari : Rp. 500.000,- +
Rp. 3.620.000,-

Jumlah keseluruhan / total

Rp. 65.160.000,-