HASIL ASESMEN

RAHASIA

Nama Anak :
Perkara/Kasus :

Alamat :
 FORM ASESMEN RESPON KASUS

A. Identitas Anak
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tgl Lahir :
4. Anak ke :
5. Pendidikan :
6. Agama :
7. Bahasa yang digunakan :

B. Identitas Orang Tua

1. Nama
Ayah :
Ibu :
2. Tempat/Tgl Lahir
Ayah :
Ibu :
3. Pendidikan
Ayah :
Ibu :
4. Agama
Ayah :
Ibu :
5. Pekerjaan
Ayah :
Ibu :
6. Bahasa yang digunakan :
7. Alamat (KTP/Domisili) :
8. Status Perkawinan :

C. Gambaran Kasus Anak/Kronologis

D. Hasil Asesmen
1. Gambaran Kondisi Anak
a. Fisik
1) Penampilan Anak
- Tinggi badan : ….. cm
- Berat Badan : ….. kg
- Pakaian :
- Rambut : lurus/keriting
- Kebersihan diri :
- Kecacatan :
- Ciri-ciri khusus :

2) Kesehatan :
2. Psikologis
a. Kecemasan/gelisah :
b. Kemungkinan trauma :
c. Agresifitas/emosi :
d. Kecerdasan/pola pikir :

3. Kondisi Sosial

4. Kondisi Mental

5. Spiritual

E. Masalah yang dihadapi anak saat ini: (Takut/Emosi dll)

F. Kebutuhan pelayanan

G. Potensi dan sumber yang dimiliki

a. Pada diri anak:

b. Keluarga:

c. Lingkungan:

H. Sebab-sebab terjadinya kasus/masalah :

1. ……..
2. ………….
3. ………………..
4. ……………………….

I. Akibat yang dirasakan

a. Anak
Kondisi saat ini :

b. Keluarga
Kondisi keluarga saat ini :

J. Hubungan antara Anak dan Korban/Pelaku:

K. Harapan dan keinginan terhadap masalah:

L. Kondisi sosial ekonomi keluarga: