Pas Foto

Ukuran 4x6
(Latarbelakang
BIODATA CALON PESERTA Merah)
SELEKSI PASKIBRAKA KABUPATEN PURWAKARTA
TAHUN 2022

NAMA LENGKAP : FAHRIZAL

I NAMA
NAMA PANGGILAN : IJAL
( ) LAKI-LAKI
II JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
( ) PEREMPUAN
TEMPAT, TANGGAL TEMPAT LAHIR : PURWAKARTA
III
LAHIR TANGGAL LAHIR : 07 Juni 2003
TEMPAT TINGGAL :
Kp. Cinangsi RT. 002 RW.001 Ds. Cisalada Kec. Jatiluhur Kab. Purwakarta -
IV ALAMAT LENGKAP 41152
TELEPON RUMAH/HP : 087805771660
V ALAMAT e-MAIL f23730997@gmail.com
VI ORANG TUA/WALI
NAMA ORANG TUA/WALI : MUSA
ANAK KE : 5 JML. SAUDARA KANDUNG : 6
PEKERJAAN ORANG TUA/WALI : BURUH HARIAN LEPAS
ALAMAT :
Kp. Cinangsi RT. 002 RW. 001 Ds. Cisalada Kec. Jatiluhur Kab. Purwakarta -
41152
TELEPON RUMAH/HP : 087805771660
VII SEKOLAH NAMA SEKOLAH : MA KARTA RAHARJA KELAS : X (10)
ALAMAT LENGKAP SEKOLAH :
Kp. Hegarmanah RT. 018 RW. 005 Ds. Cisalada Kec. Jatiluhur Kab. Purwakarta
- 41152
TELEPON/FAX :
VIII AGAMA ISLAM
IX KETERAMPILAN () MENARI ( ) MENYANYI ( ) MUSIK
() LAIN-LAIN :
KEMAMPUAN BAHASA ( ) Aktif ( ) Pasif SkorToefl :
X
INGGRIS
XI LAIN-LAIN BERAT TINGGI UKURAN UKURAN UKURAN
BADAN : BADAN : TRAINING : SEPATU : PECI :
55 Kg 174 XL 42 6

Catatan : Purwakarta, 14 Januari 2022

1. Diisi yang diperlukan dengan tanda (√) Tandatangan
2. Biodata diisi dengan huruf Kapital
3. Untuk alamat diisi dengan lengkap/kodepos
( FAHRIZAL )
 MADRASAH ALIYAH KARTA RAHARJA
Status : Terakreditasi “B” BAN-SM Nomor : 763/BAN-SM/SK/2019
Jl. Lapang Olah Raga Kp. Hegarmanah RT. 17/05 Desa Cisalada Kec. Jatiluhur-Purwakarta
http://www.makartaraharja.blogspot.com email : ma_kartaraharja@yahoo.com

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Drs. H. Duki Adam, MM
Tempat, tanggal Lahir : Ciamis, 14 Juni 1964
NIP/NIK :-
Alamat Sekolah Lengkap : Kp. Hegarmanah RT. 018 RW. 005 Ds. Parakanlima
Kec. Jatiluhur Kab. Purwakarta - 41152
No. Telp./Fax Sekolah :-
Kepala Sekolah dari : MA KARTA RAHARJA
Nama Murid/Anak Didik (Lengkap) : FAHRIZAL
Umur : 18 Tahun 7 Bulan
Asal Sekolah : MA KARTA RAHARJA
Asal Kabupaten/Kota : Purwakarta
Asal Provinsi : Jawa Barat
Alamat Rumah Lengkap : Kp. Cinangsi RT. 002 RW. 001 Ds. Cisalada
Kec. Jatiluhur Kab. Purwakarta - 41152

Sesuai dengan surat pemberitahuan Seleksi Calon Peserta Pasukan Pengibar Bendera Pusaka
(PASKIBRAKA) Kabupaten Purwakarta Tahun 2022 Nomor : 427/1170/Kepemudaan/2021 tanggal 28
Desember 2021 sebagai Calon peserta Seleksi PASKIBRAKA Kabupaten Purwakarta Tahun 2022 menyatakan
bahwa saya:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti
Calon Peserta Seleksi PASKIBRAKA Kabupaten Purwakarta Tahun 2022 dan seluruh rangkaian acara
kegiatan Calon PASKIBRAKA Kabupaten Purwakarta Tahun 2022; dan
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara Seleksi Kegiatan
Calon PASKIBRAKA Kabupaten Purwakarta.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah,

Drs. H. Duki Adam, MM

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : FAHRIZAL
Tempat, Tanggal Lahir : Purwakarta, 07 Juni 2003
Agama : Islam
Sekolah : MA Karta Raharja
Asal Kabupaten/Kota : Purwakarta
Asal Provinsi : Jawa Barat

Sesuai dengan surat Pemberitahuan Seleksi Calon Peserta Pasukan Pengibar Bendera Pusaka
(PASKIBRAKA) Kabupaten Purwakarta Tahun 2022 Nomor : 427/1170/Kepemudaan/2021 tanggal 28
Desember 2021 sebagai Calon peserta Seleksi PASKIBRAKA Kabupaten Purwakarta Tahun 2022 menyatakan
bahwa saya :

1. Pada waktu Seleksi Calon PASKIBRAKA Kabupaten Purwakarta duduk di kelas X;

2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara Seleksi
Kegiatan Calon PASKIBRAKA Kabupaten Purwakarta.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

FAHRIZAL
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUSA
Tempat, Tanggal Lahir : Purwakarta, 17 Januari 1965
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Kp. Cinangsi RT. 002 RW. 001 Ds. Cisalada
Kec. Jatiluhur Kab. Purwakarta - 41152
Orang Tua/Wali dari
Anak (Nama) Lengkap : FAHRIZAL
Umur : 18 Tahun 9 Bulan
Asal Sekolah : MA KARTA RAHARJA
Asal Kabupaten/Kota : Purwakarta
Asal Provinsi : Jawa Barat
Alamat Rumah Lengkap : Kp. Cinangsi RT. 002 RW. 001 Ds. Cisalada
Kec. Jatiluhur Kab. Purwakarta - 41152

Sesuai dengan surat Pemberitahuan Seleksi Calon Peserta Seleksi Pasukan Pengibar Bendera Pusaka
(PASKIBRAKA) Kabupaten Purwakarta Tahun 2022 Nomor : 427/1170/Kepemudaan/2021 tanggal 28
Desember 2021 sebagai Calon Peserta Seleksi PASKIBRAKA Kabupaten Purwakarta Tahun 2022 menyatakan
bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti Calon Peserta
Seleksi PASKIBRAKA Kabupaten Purwakarta Tahun 2022 dan seluruh rangkaian acara kegiatan Seleksi
PASKIBRAKA Kabupaten Purwakarta Tahun 2022; dan
2. Tidak akan menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara Seleksi
Kegiatan Calon Peserta PASKIBRAKA Kabupaten Purwakarta Tahun 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

MUSA