MILA DWI SUKMA.A.Md.

Keb
Poskesdes Raflesia desa Rantau Dodor Kec.Pendopo Barat

SURAT RUJUKAN

Kepada Rumah Sakit : ………………………………………………………………………..

Bagian : ………………………………………………………………………..

Kepada Yang Terhormat :

Dr Jaga Rumah sakit : ………………………………………………………………………..

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap Pasien :

Nama : …………………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Keluhan : …………………………………………………………………………

Diagnosa Sementara : ………………………………………………………………………...

Terapi : …………………………………………………………………………

Atas Pertolongan dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Rantau Dodor, 2020

Bidan yang merujuk

MILA DWI SUKMA,A.Md.Keb

NIP.197805092008012004